Рабочие листы
к вашим урокам
Скачать
1 слайд
Взаимодействие лекарственных средств
Доцент Сычев Д.А.
ММА им. И.М. Сеченова
2 слайд
Homo sapiens отличается от других млекопитающих страстью к лекарствам
Ослер
3 слайд
Комбинированное назначение ЛС- предпосылки
Наличие
нескольких
заболеваний
Недостаточная
эффективность
и безопасность
фармакотерапии
при монотерапии
Кукес В.Г. 1991
Самолечение
4 слайд
Комбинации лекарственных средств
РАЦИОНАЛЬНЫЕ
КОМБИНАЦИИ
НЕРАЦИОНАЛЬНЫЕ
КОМБИНАЦИИ
ПОТЕНЦИАЛЬНО
ОПАСНЫЕ
КОМБИНАЦИИ
5 слайд
Рациональные комбинации лекарственных средств
ПОВЫШЕНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПОВЫШЕНИЕ
БЕЗОПАСНОСТИ
Комбинация
β2-адреномиметика
сальбутамола с
эуофиллином
приводит к усилению
бронхолитического
эффекта
Комбинация
ацетилсалициловой
кислоты с
омепразолом снижает
риск возникновения
язвы желудка
6 слайд
Нерациональные комбинации
лекарственных средств
Ингибиторы
АПФ
Аспирин
+
Снижение гипотензивного эффекта у больных АГ
Повышение частоты госпитализаций по поводу
декомпенсации у больных ХСН
7 слайд
25% назначаемых комбинаций-
потенциально опасные
При назначении потенциально- опасных комбинаций в 8% развиваются НЛР
Из них 80 тыс. больных
погибают по причине взаимодействия ЛС
80 тыс.
Brater et al. 2001
Durance et al. 1985
Потенциально опасные комбинации лекарственных средств
8 слайд
Виды взаимодействия ЛС по механизмы
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ
Физико-химические
реакции
ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ
Изменение
концентрации ЛС
ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКОЕ
Изменение механизма
действия ЛС на уровне
молекул-мишеней
Кукес В.Г. 2003
9 слайд
Фармацевтическое взаимодействие
10 слайд
Фармацевтическое взаимодействие (1)
Витамин В12
Аскорбиновая
кислота
Разрушение ионами
кобальта
аскорбиновой
кислоты
+
11 слайд
Фармацевтическое взаимодействие (2)
Гепарин
Гентамицин
Образование осадка
+
12 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие
13 слайд
Кукес В.Г. 2003
Фармакокинетическое взаимодействие
ЛС
ЛС1
+
ИЗМЕНЕНИЕ
КОНЦЕНТРАЦИИ
ЛС
ИЗМЕНЕНИЕ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО
ОТВЕТА НА ЛС
Всасывание
Метаболизм
Выведение
14 слайд
ВСАСЫВАНИЕ
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
МЕТАБОЛИЗМ
ВЫВЕДЕНИЕ
Транспотреры
лекарственных
средств
Ферменты
метаболизма
лекарственных
средств
ЛС
Точки приложения фармакокинетического взаимодействия
Кукес В.Г. 2003
15 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие на уровне всасывания
16 слайд
Механизмы фармакокинетического взаимодействия на уровне всасывания
Образование хелатных соединений
Изменение рН желудочного содержимого
Влияние на нормальную микрофлору кишечника
Повреждение слизистой кишечника
Изменение моторики ЖКТ
Влияние на активность гликопротеина-Р
17 слайд
Образование хелатных соединений
Препараты
железа
ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Образование
не всасывающихся
хелатных соединений
+
Нарушение всасывания железа
Нарушение
всасывания антибиотика
18 слайд
Изменение рН желудочного содержимого
БАРБИТУРАТЫ
ИОНИЗИРОВАННЫЕ
БАРБИТУРАТЫ
Нарушение
всасывания
Снижение
снотворного и
противосудорожного действия
ЗАЩЕЛАЧИВАНИЕ
Ингибиторы
протонового
насоса
Блокаторы
Н2-гистаминовых
рецепторов
19 слайд
Изменение моторики ЖКТ
Слабительные ЛС
Эритромицин
Холинолитики
Наркотические
анальгетики
Нейролептики
Прокинетики
(метоклопрамид,
домпиридон)
Усиление моторики
кишечника
Угнетение моторики
кишечника
Ускорение
опорожнения
желудка
ЛС «не успевают»
всасываться
Усиление всасывания ЛС
20 слайд
ЭНТЕРОЦИТЫ
ЭПИТЕЛИОЦИТЫ
ПРОКСИМАЛЬНЫХ
ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ
ГЕПАТОЦИТЫ
ЭНДОТЕЛИЦОИТЫ
ГИСТО-ГЕМАТИЧЕСКИХ
БАРЬЕРОВ
21 слайд
Субстраты гликопротеина-Р
Дигоксин
Пропафенон
Дилтиазем
Спиронолактон
Цитостатики
Аторвастатин
Marzolini et al., 2004
Фексофенадин
Ловастатин
Эритромицин
Кларитромицин
Левофлоксацин
Интраконазол
Кетоконазол
22 слайд
Ингибиторы гликопротеина-Р
Карведилол
Амиодарон
Хинидин
Верапамил
Спиронолактон
Никардипин
Пропафенон
Аторвастатин
Кларитромицин
Эритромицин
Кетоконазол
Интраконазол
Циклоспорин
Флуоксетин
Пароксетин
Пентазоцин
Marzolini et al., 2004
23 слайд
ХИНИДИН
ВЕРАПАМИЛ
СПИРОНОЛАКТОН
Дигиталисная
интоксикация
Повышение
концентрации
дигоксина
ИНГИБИРОВАНИЕ
Энтероцит
ДИГОКСИН
Взаимодействие дигоксина с хинидином на уровне гликопротеина-Р
24 слайд
Индукторы гликопротеина-Р
Морфин
Зверобой продырявленный
Рифампин
Ретиноиды
Дексаметазон
Marzolini et al., 2004
25 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие на уровне метаболизма
(биотрансформации) ЛС
26 слайд
Изменение активности цитохрома Р-450 под действием ЛС
ЛС-ИНДУКТОР
ЛС-ИНГИБИТОР
Повышение
активности CYP
Снижение
активности CYP
Снижение
концентрации
ЛС
Повышение
концентрации
ЛС-субстрата CYP
Недостаточная
эффективность
ЛС
НЛР
ЛС
Кукес В.Г. 2001
27 слайд
Локализуется в печени и кишечнике
Характеристика CYP3A4
Участвует в метаболизме 34% известных ЛС в том числе:
- Антагонисты кальция
- Большинство бензодиазепинов
- Статины
- Циклоспорин
- Антигистаминные ЛС
Кукес В.Г. 2001
28 слайд
Кукес В.Г. 2001
Ингибиторы CYP3A4
Кетоконазол
Интраконазол
Флуконазол
Циметидин
Эритромицин
Кларитромицин
Сок грейпфрута
Индукторы CYP3A4
Карбамазепин
Рифампин
Рифабутин
Ритонавир
Зверобой
продырявленный
29 слайд
Клиническое наблюдение
Женщина 39 лет, страдающая аллергическим ринитом и вагинальным кандидозом
В течение 2-х недель принимала терфенадин 60 мг/сутки совместно с кетоконазолом 200 мг/сутки
Обратилась с жалобами на периодически возникающие эпизодов потери сознания
На ЭКГ зарегистрировано удлинение интервала QTс до 650 млс
Monarhan et al. 1990
30 слайд
Клиническое наблюдение
Monarhan et al. 1990
«пируэт»
31 слайд
Клиническое наблюдение
Monarhan et al. 1990
КЕТОКОНАЗОЛ- ИНГИБИТОР
CYP3A4
УГНЕТЕНИЕ
БИОТРАНСФОРМАЦИИ
ТЕРФЕНАДИНА
ПОВЫШЕНИЕ
КОНЦЕНТРАЦИИ
ТЕРФЕНАДИНА В ПЛАЗМЕ
УДЛИНЕНИЕ
ИНТЕРВАЛА QT НА ЭКГ
АРИТМИЯ ПО ТИПУ
«ПИРУЭТ»
Время
Концентрация
до
после
32 слайд
Динамика MEGX до, на фоне и после приема флуконазола
Назначен
флуконазол
Отменен
флуконазол
Кукес В.Г. и соавт. 2002
Назначен
Карбамазепина
Отмена
Карбамазепина
Динамика MEGX до, на фоне и после приема карбамазепина
Нами были изучены «временные» характеристики ингибирования и индукции CYP
33 слайд
Механизм взаимодействия верепамила с флуконазолом и с карбамазепином
Кукес В.Г. и соавт. 2002
ФЛУКОНАЗОЛ- ИНГИБИТОР
CYP3A4
УГНЕТЕНИЕ
БИОТРАНСФОРМАЦИИ
ВЕРАПАМИЛА
ПОВЫШЕНИЕ
КОНЦЕНТРАЦИИ
ВЕРАПАМИЛА В ПЛАЗМЕ
ГИПОТОНИЯ
БРАДИКАРДИЯ
КАРБАМАЗЕПИН-ИНДУКТОР
CYP3A4
УСИЛЕНИЕ
БИОТРАНСФОРМАЦИИ
ВЕРАПАМИЛА
СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ
ВЕРАПАМИЛА В ПЛАЗМЕ
ОТСУТСТВИЕ
КЛИНИЧЕСКОГО
ЭФФЕКТА
34 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие на уровне распределения
35 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие ЛС на уровне с связи с белками плазмы крови
Данный вид взаимодействия имеет клиническое значение в случаях, когда ЛС обладает следующими свойствами
Малый объем
распределения
менее 35 л
Связь с белками плазмы
крови более чем
на 90%
ВАРФАРИН
ФЕНИТОИН
ТОЛБУТАМИД
9 л
99%
35 л
10 л
90%
96%
36 слайд
Клиническое наблюдение
Мужчина 65 лет, страдающий частой желудочковой экстрасистолией, принимающий в течение 2 месяцев хинидин (пролонгированная форма) 400 мг/сутки
В связи с возникновением «функциональной» диареи больному назначен лоперамид (Имодиум) 8 мг/сутки
Через сутки обратился с жалобами на сонливость, одышку, сухость во рту
Sadeque., et al., 2000
37 слайд
ХИНИДИН-
ИНГИБИТОР
ГЛИКОПРОТЕИНА-Р
ПРОНИКНОВЕНИЕ
ЛОПЕРАМИДА
В ЦНС
ПОВЫШЕНИЕ
ПРОНИЦАЕМОСТИ
ГЭБ ДЛЯ ЛОПЕРАМИДА
«МОРФИНОПОДОБНЫЕ»
ЭФФЕКТЫ
Sadeque., et al., 2000
Клиническое наблюдение
38 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие на уровне выведения
39 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие ЛС на уровне выведения
КЛУБОЧКОВАЯ
ФИЛЬТРАЦИЯ
В ПОЧКАХ
КАНАЛЬЦЕВАЯ
РЕАБСОРБЦИЯ
В ПОЧКАХ
АКТИВНАЯ
СЕКРЕЦИЯ
В ПОЧКАХ
И ПЕЧЕНИ
40 слайд
Лекарственные средства, канальцевая реабсорбция которых угнетается при изменениях рН мочи
Снижение рН
Повышение рН
Амфетамин
Имипрамин
Кодеин
Морфин
Новокаин
Хинин
Хлорохин
Цефалоридин
Амнокислоты
Барбитураты
Нилидиксовая кислота
Нитрофурантоин
Салицилаты
Сульфаниламиды
Фенилбутазон
41 слайд
Транспортеры лекарственных средств, участвующие в их секреции
ГЛИКОПРОТЕИН-Р
ТРАНСПОРТЕРЫ
ОРГАНИЧЕСКИХ
АНИОНОВ
(ОАТР-С, ОАТ-1)
ТРАНСПОРТЕРЫ
ОРГАНИЧЕСКИХ
КАТИОНОВ
(ОСТ-1)
Почки
Печень
Почки
Почки
Кукес В.Г. и соавт. 2004
42 слайд
Фармакодинамическое взаимодействие
43 слайд
«Направления» фармакодинамического взаимодействия
СИНЕРГИЗМ
АНТАГОНИЗМ
Сенситизирующее
действие
Аддитивное действие
Суммация
Потенциирование
44 слайд
Фармакодинамическое взаимодействие
ПРЯМОЕ
фармакодинамическое
взаимодействие
КОСВЕННОЕ
фармакодинамическое
взаимодействие
Оба ЛС действуют
на один и тот же
биосубстрат
(рецепторы,
ионные каналы,
ферменты), системы
вторичных посредников,
транспортные
медиаторные системы
Реализуется с
включением разных
биосубстратов.
Осуществляется на
уровне эффекторных
клеток, органов и
функциональных
систем
45 слайд
Прямое фармакодинамическое взаимодействие
Взаимодействие
на уровне
специфических
молекул-мишеней
Взаимодействие
на уровне систем
вторичных
посредников
Взаимодействие
на уровне
транспортных
медиаторных
систем
Применение
добутамина
при передозировке
β-блокаторов
Комбинация
ингибитора МАО
с флуоксетином
приводит к
«серотониновому»
синдрому
Комбинация
сальбутамола с
эуфиллином
приводит
к усилению
бронхолитического
эффекта
46 слайд
Косвенное фармакодинамическое взаимодействие
Взаимодействие
на уровне
эффекторных
клеток
Взаимодействие
на уровне систем
эффекторных
органов
Взаимодействие
на уровне
эффекторных
функциональных
систем
Применение
верапамила для
устранения
тахикардии,
ваызванной
сальбутамолом
Усиление
гипотензивного
действия при
комбинации
ингибитора АПФ
и диуретика
Усиление
гематотоксично-
сти при
комбинации
левомицетина
и анальгина
47 слайд
Взаимодействие лекарственных средств с пищей, лекарственными растениями, табаком и алкоголем
48 слайд
Влияние пищи на всасывания ЛС
увеличение
замедление
снижение
Амитриптилин, пропранолол, гидралазин, гризеофульвин, гидрохлортиазид, дифенин, карбамазепин,
этил бискумацетат, диазепам, спиронолактон,
фурадонин, фуразолидон, хлорохин
Дигоксин, диклофенак, препараты калия, ацетаминофен (парацетамол), сульфаниламиды, фенобарбитал, фуросемид,
хинидин,
циметидин
Ампициллин,
антипирин,
дигоксин,
доксициклин,
ибупрофен,
изониазид,
ацетилсалициловая кислота,
канамицин,
леводопа,
хлорамфеникол, линкомицин,
метациклина
Фармакокинетическое взаимодействие ЛС
с пищей на уровне всасывания (1)
49 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие ЛС
с пищей на уровне всасывания (2)
Продукты, повышающие
секрецию соляной кислоты
в желудке
Полусинтетические
пенициллины
+
Разрушение
полусинтетических
пенициллинов
в кислой среде
50 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие ЛС
с пищей на уровне всасывания (3)
Продукты, богатые
кальцием
Тетрациелины
фторхинолоны
+
Образование
не всасывающихся
комплексных
соединений
51 слайд
Сок грейпфрута является мощным
ингибитором CYP3A4,
что приводит к увеличению
биодоступности:
Нифедипина на 100%
Циклоспорина на 62%
Мидозалама на 52%
Цизаприда на 52%
Триазалама на 42% и др.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Фармакокинетическое взаимодействие ЛС
с пищей на уровне метаболизма (2)
52 слайд
Сок грейпфрута повышает концентрацию силденафила (Виагры) в крови
Jetter A., et al., 2002
Сок грейпфрута
Вода
Высокая концентрация
силденафила
53 слайд
Механизм взаимодействия силденафила (Виагры) с грейпфрутовым соком
СОК ГРЕЙПФРУТА-
ИНГИБИТОР CYP3A4
УГНЕТЕНИЕ
БИОТРАНСФОРМАЦИИ
СИЛДЕНАФИЛА
ПОВЫШЕНИЕ
КОНЦЕНТРАЦИИ
СИЛДЕНАФИЛА В ПЛАЗМЕ
ГИПОТОНИЯ
Концентрация
Время
до
после
Jetter A., et al., 2002
54 слайд
Зверобой является мощным индуктором CYP3A4, что приводит к снижению концентрации:
Оральных конрацептивов
Циклоспорина
Симвастатина
Мидазолама и др.
СНИЖЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Фармакокинетическое взаимодействие ЛС
с пищей на уровне метаболизма (1)
55 слайд
Зверобой снижает концентрацию «прогестинового» компонента оральных контрацептивов
Hall S, et al., 2003
Снижение концентрации
«прогестиннового» компонента
Концентрация «эстрогеннового»
компонента не изменяется
56 слайд
Механизм взаимодействия оральных контрацептивов со зверобоем
ЗВЕРОБОЙ
ИНДУКТОР CYP3A4
УСИЛЕНИЕ
БИОТРАНСФОРМАЦИИ
«ПРОГЕСТИНОВОГО»
КОМПОНЕНТА
СНИЖЕНИЕ
КОНЦЕНТРАЦИИ
«ПРОГЕСТИНОВОГО»
КОМПОНЕНТА
В ПЛАЗМЕ
ОТСУТСТВИЕ
КОНТРАЦЕПТИВНОГО
ЭФФЕКТА
Концентрация
Время
до
после
Hall S, et al., 2003
57 слайд
Фармакодинамическое взаимодействие ЛС с пищей
«Сырный синдром»: повышение АД, ЧСС, аритмии
Пресинаптическая
мембрана
Постсинаптическая
мембрана
Адренорецепторы
МАО
Норадреналин
Метаболиты
норадреналина
ИНГИБИРОВАНИЕ
Антидепрессанты
ингибиторы МАО
(Моклобемид)
СТИМУЛЯЦИЯ ВЫБРОСА
ТИРАМИН
58 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие
ЛС с табаком
Нейролептики
Галоперидол
Клозапин
Хлорпротиксен
Анксиолитики
Диазепам
Лоразепам
Алпрозалам
Аннтидепрессанты
Имипрамин
Кломипрамин
CYP1A2
МЕТАБОЛИТЫ
ПАУ
Табачного дыма
ИНДУКЦИЯ
Теофиллин
59 слайд
Фармакодинамическое взаимодействие
ЛС с табаком
НИКОТИН
Высвобождение
адреналина в
мозговом слое
надпочечников
Высвобождение
норадреналина в
в симпатических
ганглиях
Устранение гипотензивного действия
ß-адреноблокаторов
60 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие
ЛС с алкоголем (1)
«АНТАБУСОПОДОБНОЕ ДЕЙСТВИЕ» ЛС
ЭТАНОЛ
АЦЕТ-
АЛЬДЕГИД
УКСУСНАЯ
КИСЛОТА
Ацетальдегид-
дегидрогеназа
Метронидазол
Хлорамфеникол
Фуразолидон
Цефалоспорины
Клотримазол
-
Жар, озноб, одышка, сердцебиение, страх
«Синдром
ацетальдегида»
61 слайд
Фармакокинетическое взаимодействие
ЛС с алкоголем (2)
ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА МЕТАБОЛИЗМ ЛС
АЛКОГОЛЬ
Однократное
применение
в больших дозах
Длительное
применение
в небольших дозах
Ингибирирование
всех изоферментов
цитохрома Р-450
Индукция CYP2E1
62 слайд
Фармакодинамическое взаимодействие
ЛС с алкоголем (1)
АЛКОГОЛЬ
Нейролептики
Антидепрессанты
Транквилизаторы
Наркотические
анальгетики
Угнетающие действие на
ЦНС вплоть до
остановки дыхания
+
63 слайд
Фармакодинамическое взаимодействие
ЛС с алкоголем (2)
АЛКОГОЛЬ
КЛОФЕЛИН
Коллапс
Амнезия
Летальный исход
+
64 слайд
Факторы риска взаимодействия ЛС
65 слайд
Таким образом, знание основных механизмов взаимодействия ЛС, учет факторов риска опасных взаимодействий ЛС, а также четко отлаженная система информирования о клинически значимых взаимодействиях ЛС позволяют повысить эффективность и безопасность проводимой фармакотерапии.
Рабочие листы
к вашим урокам
Скачать
6 651 868 материалов в базе
Настоящий материал опубликован пользователем Мороз Роман Анатольевич. Инфоурок является информационным посредником и предоставляет пользователям возможность размещать на сайте методические материалы. Всю ответственность за опубликованные материалы, содержащиеся в них сведения, а также за соблюдение авторских прав несут пользователи, загрузившие материал на сайт
Если Вы считаете, что материал нарушает авторские права либо по каким-то другим причинам должен быть удален с сайта, Вы можете оставить жалобу на материал.
Удалить материал
Ваша скидка на курсы
40%
Курс профессиональной переподготовки
300/600 ч.
Курс профессиональной переподготовки
300/600 ч.
Курс повышения квалификации
72/180 ч.
Мини-курс
2 ч.
Мини-курс
5 ч.
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.