Анализ деятельности ТФОМС Югры за 2011 год.

Описание презентации по отдельным слайдам:

• 

  1 слайд

  Анализ деятельности ТФОМС Югры за 2011 год.
  
  
  
  
  
  
  
  Ханты-Мансийск
  26.04.2012
  

• 

  2 слайд

  01.01.2011 вступил в силу закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
  18.03.2011 Постановление Правительства ХМАО-Югры N 66-п «О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры»
  01.05.2011 введены в обращение полисы обязательного медицинского страхования
  21.11.2011 вступил в силу федеральный закон N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации
  
  
  

• 

  3 слайд

  Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования:
  доступность и качество оказываемой медицинской помощи;
  гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС независимо от финансового положения страховщика;
  автономность финансовой системы
  С 1 января 2011 года граждане получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации
  
  

• 

  4 слайд

  С 1 мая 2011 года был введены в обращение полисы обязательного медицинского страхования, в первую очередь они выдавались новорожденным, людям, сменившим фамилию, имя, отчество или страховую медицинскую организацию.
  Полисы обязательного медицинского страхования «старого» образца остались действующим до 1 января 2014 года.
  
  
  

• 

  5 слайд

  Образец страхового медицинского полиса единого образца
  

• 

  6 слайд

  Основные направления деятельности ТФОМС Югры
  Дополнительная диспансеризация работающих граждан
  Диспансеризация детей-сирот
  Диспансеризация 14-летних подростков
  Деятельность Центров здоровья
  Финансирование и реализация мероприятий по модернизация здравоохранения, в том числе:
  внедрение стандартов оказания медицинской помощи;
  повышение доступности амбулаторной медицинской помощи
  Деятельность по защите прав застрахованных
  Деятельность по контролю объема и качества медицинской помощи
  
  

• 

  7 слайд

  Общая характеристика системы обязательного медицинского страхования в ХМАО-Югре
  
  Фонд создан 2 июня 1993 года, в 2011 году прошла реструктуризация
  в настоящее время в округе работает ТФОМС Югры и 5 филиалов территориального фонда в городах Сургут, Нижневартовск, Нефтеюганск, Нягань, Урай.
  
  
  

• 

  8 слайд

  Система обязательного медицинского страхования в округе
  ТФОМС Югры
  
  3 страховые медицинские организации
  
  103 медицинских учреждения автономного округа, оказывающих медицинскую помощь по территориальной программе ОМС
  
  

• 

  9 слайд

  Страховые медицинские организации
  
  

• 

  10 слайд

  С 1 января 2011 года граждане получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации
  
  Страховым компаниям необходимо выстраивать работу с конкретным человеком
  
  Создаются основы для развития конкуренции на страховом рынке
  

• 

  11 слайд

  Медицинские организации
  
  

• 

  12 слайд

  Увеличение числа медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, несет положительные эффекты, т.к. усиливается конкуренция на рынке обязательного медицинского страхования и расширяются для застрахованных граждан возможности выбора
  

• 

  13 слайд

  Территориальный фонд ОМС аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС
  

• 

  14 слайд

  Формирование и выполнение территориальной программы государственных гарантий
  
  

• 

  15 слайд

  в рамках выбора эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты их деятельности проводилось с 1 апреля 2011 года
  внедрение подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи (по подушевым нормативам);
  оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах за фактическое количество дней лечения (тарифы дня лечения соответствующего профиля дневного стационара)
  оплата медицинской помощи, оказанной в стационарах медицинских организаций, по законченному случаю (из расчета фактических дней лечения, стоимости дня лечения стационара определенного профиля, с учетом категории МО)
  
  

• 

  16 слайд

  Объемы медицинской помощи, оказываемой населению по ОМС
  
  

• 

  17 слайд

• 

  18 слайд

  Дополнительная диспансеризация работающих граждан
  
  С 2006 года в автономном округе для сохранения и укрепления здоровья работающих граждан путем раннего выявления заболеваний, своевременного лечения, последующего наблюдения и реабилитации проводится дополнительная диспансеризация работающих граждан
  постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1228 (ред. от 21.02.2011) «О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан» (вместе с «Правилами предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан»;
  приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н (ред. от 03.03.2011) «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан» (вместе с «Порядком и объемом проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан»).
  
  

• 

  19 слайд

  Дополнительная диспансеризация работающих граждан:
  осмотр пациента врачами по 7 медицинским специальностям (терапевт, акушер-гинеколог, невролог, уролог, хирург, офтальмолог, эндокринолог)проведение лабораторных и функциональных исследований, определение состояния здоровья пациента с целью планирования дальнейших мероприятий
  
  

• 

  20 слайд

  
  
  По итогам выявленной патологии все граждане, прошедшие дополнительную диспансеризацию, распределены по группам состояния здоровья:
  I группа (практически здоровые) – 22 %;
  II группа (риск развития заболевания) – 22,2 %;
  III группа (нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях) – 55%;
  IV группа (нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в условиях стационара, в получении высокотехнологичной медицинской помощи) –0,3 %;
  V группа (нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи) –17 случаев.
  
  

• 

  21 слайд

• 

  22 слайд

  В ходе диспансеризации патология зарегистрирована у 112,6% осмотренных граждан (63309 случаев), из них социально-значимые заболевания:
  туберкулез – 6 случаев, из них 1 случай выявлен в результате диспансеризации;
  злокачественные новообразования – 183 случая, из них 9 выявлены в результате диспансеризации;
  сахарный диабет – 310 случаев, из них 146 выявленные в результате диспансеризации;
  гепатиты В и С – 237 случаев, из них 6 случаев выявленные в результате диспансеризации
  

• 

  23 слайд

  Диспансеризации детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
  На усиление профилактической деятельности в здравоохранении направлена диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
  постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1234 (ред. от 21.02.2011 №92, от 20.12.2011 №1056) «О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (вместе с «Правилами предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»);
  приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.03.2011 N 162н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (вместе с «Порядком проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»).
  
  

• 

  24 слайд

  Диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации:
  осмотр детей врачами с 0 до 4 лет по 9, с 5 до 17 лет по 11 медицинским специальностям: педиатр, гинеколог или уролог, невролог, детский хирург, ортопед-травматолог, офтальмолог, отоларинголог, детский эндокринолог, детский стоматолог;
  лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи;
  функциональные методы исследования: ЭКГ, УЗИ сердца, почек, печени и желчного пузыря, тазобедренных суставов детям до года.
  
  

• 

  25 слайд

  Итоги диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
  

• 

  26 слайд

  Диспансеризация 14-летних подростков
  Диспансеризация подростков направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых
  Нормативы затрат на проведение диспансеризации 14-летних подростков утверждены приказом Депздрава Югры от 20.07.2011 № 304 «О проведении углубленной диспансеризации детей в возрасте 14 лет в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре».
   Диспансеризация 14-летних подростков:
  
  осмотр 14-летних подростков врачами-специалистами по 6 медицинским специальностям, в так же акушером-гинекологом, детским урологом-андрологом,  детским эндокринологом
  лабораторные исследования, в т.ч.определение гормонального статуса (по показаниям); 
  функциональные методы исследования, в т.ч. (ультразвуковое исследование органов репродуктивной системы (по показаниям).
  
  

• 

  27 слайд

  Итоги диспансеризации 14-летних подростков
  

• 

  28 слайд

  Деятельность Центров здоровья
  С целью сохранения индивидуального здоровья граждан и формирования у них здорового образа жизни
   Основные задачи Центров здоровья:
  информирование населения о вредных и опасных для здоровья человека факторах;
  пропаганда здорового образа жизни и формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих близких;
  обучение граждан гигиеническим навыкам и мотивирование их к отказу от вредных привычек, включающих помощь по отказу от потребления алкоголя и табака;
  внедрение современных медико-профилактических технологий в деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения;
  обучение граждан эффективным методам профилактики заболеваний;
  динамическое наблюдение за группами риска развития неинфекционных заболеваний;
  оценка функциональных и адаптивных резервов организма;
  прогноз состояния здоровья, консультирование по сохранению и укреплению здоровья, включая рекомендации по коррекции питания, двигательной активности, занятиям физкультурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы) и отдыха;
  разработка индивидуальных рекомендаций сохранения здоровья;
  организация мониторинга показателей в области профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни.
  

• 

  29 слайд

  Итоги деятельности Центров здоровья
  
  

• 

  30 слайд

  Программа модернизации здравоохранения
  В целях создания условий для повышения качества и доступности медицинской помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в соответствии со ст. 50 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» принята программа модернизации
  постановление Правительства РФ от 15.02.2011 N 85 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011 - 2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования»;
  постановление Правительства РФ от 07.02.2011 N 60 «О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации»;
  постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 02.04.2011 года №88-п «О программе «Модернизация здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры» на 2011-2012 годы» (в редакции от 17.12.2011 №477-п).
  
  

• 

  31 слайд

  Направления программы модернизации
  

• 

  32 слайд

  Внедрение стандартов оказания медицинской помощи
   
  Оплата стационарной медицинской помощи пациентам по стандартам устанавливалась в виде дополнительных тарифов для осуществления денежных выплат стимулирующего характера специалистам с высшим и средним медицинским образованием в 34 медицинских организациях, участвующих во внедрении стандартов медицинской помощи.
  
  

• 

  33 слайд

  Внедрение стандартов оказания медицинской помощи
  

• 

  34 слайд

  В страховые медицинские организации по состоянию на 01.01.2012 направлено:
  

• 

  35 слайд

  Повышение доступности амбулаторной медицинской помощи
  
  Для повышения качества и доступности амбулаторной медицинской помощи проводилась оплата на основании дополнительных тарифов, направленная:
   
  на осуществление денежных выплат стимулирующего характера врачам-специалистам и специалистам со средним медицинским образованием, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, с учетом начислений на выплаты по оплате труда в размере 70% от суммы перечисленных средств;
  
  на обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной медицинской помощи, в размере 30% от суммы перечисленных средств
  

• 

  36 слайд

  Осуществление денежных выплат стимулирующего характера
  
  

• 

  37 слайд

  По итогам 2011 года средняя номинальная начисленная заработная плата врачей-специалистов, получающих денежные выплаты стимулирующего характера, составила 54 249 рублей, а среднего медперсонала - 39 813 рублей ежемесячно.
  
  

• 

  38 слайд

  Деятельность по защите прав застрахованных
  
  ТФОМС Югры предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации
  

• 

  39 слайд

  Объем и структура обращений застрахованных в динамике за 3 года
  
  

• 

  40 слайд

  Динамика обращений
  

• 

  41 слайд

  Причины жалоб застрахованных в 2011 году
  

• 

  42 слайд

• 

  43 слайд

  Причины жалоб застрахованных в 2011 году
  
  

• 

  44 слайд

  Деятельность по контролю объема и качества медицинской помощи
  ТФОМС Югры обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
  С 2008 года данные о результатах контроля объема и качества медицинской помощи, проводимого страховыми медицинскими организациями, формируется на основе персонифицированных дефектов, т.е. связанных логически с реестрами оказанной медицинской помощи
  
  

• 

  45 слайд

  Медико-экономический контроль (МЭК)
  установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи в реестрах счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи
  Динамика результатов МЭК
   
  
  
  

• 

  46 слайд

  Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)
  установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации
  Динамика результатов плановой МЭЭ
  
  

• 

  47 слайд

  Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)
  проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике
  Результаты экспертизы качества медицинской помощи
  
  

• 

  48 слайд

  Структура нарушений медицинской помощи
  
  

• 

  49 слайд

  Результаты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
  

• 

  50 слайд

  Показатели деятельность СМО по контролю объема и качества медицинской помощи
  

• 

  51 слайд

  Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем реэкспертиз:
  
  повторная МЭК
  
  повторная МЭЭ
  
  повторная ЭКМП
  
  

• 

  52 слайд

  Результаты повторного контроля объема и качества медицинской помощи
  
  

• 

  53 слайд

  
  Сведения об экспертах качества ТФОМС Югры
  
  

• 

  54 слайд

  NON MULTA, SED MULTUM