Невынашивание беременности

1 слайд

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
профессор И.М.Арестова
Кафедра акушерства и гинекологии УО «ВГМУ»

2 слайд

Невынашивание беременности (преждевременная потеря беременности) - это самопроизвольное прерывание ее от начала до 37 недель
Невынашивание беременности (преждевременная потеря беременности) принадлежит к числу довольно частых видов акушерской патологии, частота этой патологии в разных странах колеблется в пределах от 10 до 20-25% к общему числу беременностей и не имеет тенденции к снижению…

ПНБ 1-5%

ПР-7-12%, в РБ – 3,9-4%

3 слайд

Ежегодно умирает > 1 миллиона недоношенных детей
ВОЗ, 2009
Число преждевременных родов

4 слайд

Недоношенность: факты

7,5% родов (преждевременных) являются причиной 69-83% перинатальных смертей
У выживших в 10 раз повышена вероятность заболеваний/инвалидности
Вероятность двукратной госпитализации в течение первого года жизни составляет 95%

5 слайд

Перинатальная смертность
(в зависимости от сроков гестации
и веса плода)

6 слайд

Актуальность проблемы
Большая частота – до 20% от числа зарегистрированных желанных беременностей

Угроза прерывания беременности – самое частое осложнение беременности и наиболее частое показание к госпитализации (экономические затраты)

Привычное невынашивание ведет к бездетности в семье (медицинская и социальная проблема)

Эффективное преодоление невынашивания – резерв повышения рождаемости

7 слайд

Частота невынашивания беременности
Частота невынашивания беременности колеблется по триместрам беременности:
В I триместре она может достигать 50-80%

Во II триместре – 20%

В III триместре – 30%

8 слайд

Классификация невынашивания
- прерывание беременности в сроках от момента зачатия до 37 недель (259 дней)
- прерывание беременности с момента зачатия до 22 недель (153 дней)
гибель эмбриона либо плода до срока 21 недели
разновидность - анэмбриония
Невынашивание беременности
Самопроизвольный выкидыш
Неразвивающаяся беременность

9 слайд

Классификация невынашивания
- роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель беременности
- прерывание двух и более беременностей
один или более самопроизвольных выкидышей в анамнезе
неразвивающаяся беременность в сроке 10 и более недель
мертворождение, неонатальная смерть
3 и более самопроизвольных аборта до 8 недель
Преждевременные роды
Привычное невынашивание
Синдром потери плода

10 слайд

ПРЕДМЕТ ОБСУЖДЕНИЯ
42
36
32
28
24
22
16
12
до 12
нед.
Недонашивание или преждевременные роды (ПР)
(с 22 до 36 нед.+6 дней)
Преждевременными родами считаются роды в 22 – 36/6 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 до 2500 г, длиной от 25 до 45 см, с признаками незрелости
(Хельсинская конвенция)
Невынашивание или выкидыш
(до 21 нед.+ 6 дней)

11 слайд

Спонтанный аборт
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет спонтанный аборт как «изгнание или удаление плода весом в 500 г или менее, что приблизительно равно сроку беременности до 20-22 недель, или любого другого специфического продукта беременности (например, пузырного заноса) вне зависимости от его веса и срока беременности и наличия или отсутствия признаков жизни» (FIGO, 1977)

12 слайд

Привычный аборт
Привычный аборт (привычный выкидыш, повторный спонтанный аборт, рецидивирующий спонтанный аборт, RSA) определяется как последствие двух (трех) или более беременностей, заканчивающихся выкидышем; если серии этих эпизодов предшествовала нормальная успешная беременность, то оно определяется как «вторичный привычный выкидыш»; если нет, то используется термин «первичный привычный выкидыш»

13 слайд

КЛАССИФИКАЦИЯ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ
Раннего срока
(до 12 недель)
Самопроизвольные аборты (спонтанные выкидыши)
Позднего срока
(до 22 недель)
Преждевременные роды (ПР)
Очень ранние ПР (22-27 недель)
Ранние ПР
(28-33 недели)
Собственно ПР (34-37 недель)

14 слайд

СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ НЕДОНОШЕННОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ
(по весу)
Степень недоношенности
Недоношенные с экстремальной массой (500-1000 грамм)
Недоношенные с низкой массой
(1000-1500 грамм)
Просто недоношенные
(более 1500 грамм)
NB! Ребенок с массой менее 2500 г, но рожденный после 37 недель гестации, считается гипотрофичным, но доношенным!

15 слайд

Материнские факторы
Осложнения текущей беременности
Социально-экономические факторы
Экстрагенитальная патология
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез
ЭТИОЛОГИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ (доказанные факторы)

16 слайд

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез
Аборты, выкидыши
Преждевременные роды
Нарушения менструальной функции
Генитальный инфантилизм
Эндометриты, цервициты
Эндометриоз, миома
Осложнения текущей беременности
Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка плаценты
Истмико-цервикальная недостаточность
Преэклампсия
Антифосфолипидный синдром
ЭТИОЛОГИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ (доказанные факторы)

17 слайд

Экстрагенитальная патология
Инфекционные болезни во время беременности
Эндокринные болезни
Тяжелые соматические болезни
Социально-экономические факторы
Стрессовые ситуации
Большие физические нагрузки
Плохие материально-бытовые условия

Возраст матери более 30 и менее 16 лет

Привычные интоксикации (алкоголь, курение, наркотики)
ЭТИОЛОГИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ (доказанные факторы)

18 слайд

ПЛОДОВЫЕ ФАКТОРЫ
Многоплодие
Неправильное предлежание
Резус-конфликт
Многоводие
Внутриутробное инфицирование
Генетические (хромосомные) нарушения
ЭТИОЛОГИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

19 слайд

Невынашивание беременности
Иммунологические
факторы (50%)
Пороки развития
матки 12%
Другие факторы (10%)
Эндокринные факторы (20%)
Аномалия кровоснабжения матки от 3 до 15%.
Генные и
хромосомные нарушения 5%
Истимико-цервикальная
недостаточность 10-17%
Инфекционные
факторы (15%)
Основные причины невынашивания беременности

20 слайд

распределение рисков выкидыша

21 слайд

НА ЧТО МЫ РЕАЛЬНО МОЖЕМ ВЛИЯТЬ???

22 слайд

Возможности контроля рисков…
Социально-биологические факторы: низкое социально-экономическое положение (низкий доход, низкий уровень образования, недостаточное питание); работа, связанная с физическим напряжением; психо-социальные стрессы

23 слайд

Возможности контроля рисков…
Данные акушерско-гинекологического анамнеза: возраст первородящей матери менее 16 и более 30 лет; преждевременные роды в анамнезе; отягощенный акушерский анамнез

Разъяснительная работа
Сан-просвет работа
Борьба с абортами

24 слайд

Возможности контроля рисков…
Наличие экстрагенитальной патологии: сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, заболевания почек (пиелонефрит), привычные интоксикации (приём алкоголя, курение), наркомания

Ремиссия
Медикаментозная ремиссия
Санация очагов инфекции
Здоровый образ жизни

25 слайд

Возможности контроля рисков…
Осложнения беременности: многоплодие, многоводие, тазовое предлежание плода, предлежание плаценты (преждевременные роды возникают в 5 раз чаще), отслойка плаценты (преждевременные роды возникают в 4 раза чаще), внутриматочная инфекция, внутриутробное инфицирование плода, гипертензии беременных

Обеспечение процесса имплантации-плацентации
Нормализация влагалищного биоценоза
Решение проблемы укорочения шейки матки

26 слайд

Возможность №1: обеспечение процессов имплантации-плацентации

27 слайд

Основа формирования системы мать-плацента-плод

Отторжение…
…или Защита?

28 слайд

нормальный уровень
рецепторов к Э и П
синхронизация фазовых
изменений эндометрия,
соответствующая
колебаниям
стероидных гормонов
яичников
достаточный биохимический
энергетический уровень
Не нарушенный
локальный иммунитет
нормальное
кровоснабжение
7-й день
Отторжение…
…или Защита?
Имплантация эмбриона
Имплантационный потенциал эндометрия
Основа формирования системы мать-плацента-плод

29 слайд

Первичная плацентарная недостаточность
Хромосомные аберрации (триплоидии)
Инфекция - протео литических свойств трофобласта, про дукции регуляторных и провоспалительных цитокиновлокального тромбообразования

Неполная инвазия трофобласта в эндометрий уменьшение числа и объема гестационных изменений в спиральных артериях эндометрия
Снижение маточно-плацентарно-эмбрионального кровообращения  формирование первичной плацентарной недостаточности + высокий риск развития преэклампсии. В критических случаях – спонтанные выкидыши и замершая беременность в течение I триместра.

I волна инвазии
трофо
бласта
Дефицит прогестерона снижение децидуализации эндометрия, плацентарного амикроглобулина (ПАМГ)
АФС:АФА-адгезивныехарактеристики предимплантационной морулы, протромботические механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта,
 продукцию ХГЧ.
Врожденные или приобретенные аномалии развития матки.

30 слайд

Первичная плацентарная недостаточность
Нарушение процессов I волны инвазии трофобласта

Инфекция -  протео литических свойств трофобласта,  про дукции регуляторных и провоспалительных цитокиновлокального тромбообразования

Неполная миграция трофобласта в миометрий уменьшение числа и объема гестационных изменений в спиральных и радиальных артериях миометрия
Нет физиологического прироста объема и скорости маточно-плацентарно-плодового кровообращения  гипоплазия плаценты  СЗВРП + высокий риск развития преэклампсии
II волна инвазии
трофо
бласта
Дефицит прогестерона, андрогенов повышение базального тонуса мио- метрия  спазм радиаль- ных и аркуатных артерий миометрия
АФС:АФА-протромботические механизмы, десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта, повышение тромбообразования за счет предоставления матриц для реакций свертывания
Врожденные или приобретенные аномалии развития матки.

31 слайд

Пренатальная профилактика осложнений гестации

Именно в первом триместре должны быть получены ответы на вопросы
о жизнеспособности и здоровье плода
благоприятном течении беременности
трофобласт
эндометрий

32 слайд

Пренатальная диагностика
Пренатальный скрининг
Биопсия ворсин хориона
Амниоцентез
Материнские сывороточные маркеры
Плодовая внеклеточная ДНК
в материнской крови
Визуализация плода
Высокоразрешающая эхография
МРТ плода
Фетоскопия/микрофетоскопия
Молекулярная диагностика
Проект генома человека

Большинство генетических аномалий будут диагностированы до родов
Пренатальная терапия ожидаемого постнатально заболевания

Т.Н.Захаренкова, «Инновации в решении проблемы невынашивания беременности», доклад, 25.01.2019 г.
Терапия плода ?

33 слайд

Пренатальная диагностика
Основание для проведения пренатального скрининга
конец I триместра беременности представляет собой идеальное диагностическое «окно» для оценки риска развития поздних акушерских осложнений в рамках существующей программы скрининга

обсуждаемые осложнения обусловлены множеством этиологических факторов, характеризуются длительным доклиническим периодом, оказывают неблагоприятное влияние на плод, имеют поздние клинические проявления

эффективный результат профилактики поздних осложнений гестации может быть достигнут только при ее назначении с конца I триместра в группе беременных женщин высокого риска

34 слайд

Биохимический скрининг
В стандарт обследования беременных в отношении хромосомной патологии плода входит определение двух сывороточных маркеров, показавших наибольшую диагностическую эффективность: РАРР-А (ассоциированного с беременностью протеина А) и свободной бета-субъединицы ХГ (гликопротеин с гонадотропной активностью) в 11-13,6 недель беременности
и параллельно проводится скрининговое УЗ-исследование с последующим компьютерным расчетом уровней риска

35 слайд

Ультразвуковой скрининг
С целью прогнозирования развития ПР комбинированный пренатальный скрининг расширен трансвагинальным УЗИ шейки матки

Длину шейки матки в I триместре беременности оценивают как отрезок, соответствующей длине просвета цервикального канала между наружным и внутренним зевом (ограничен слизистой эндоцервикса)

При этом в измерение не включается истмический отдел матки, поскольку последний представлен частью нижнего маточного сегмента между внутренним зевом (границей железистой зоны) и плодным мешком
Под шеечно-истмическим комплексом понимают сумму длины шейки матки и истмического отдела матки

36 слайд

Ультразвуковой скрининг
Рисунок – Измерение длины шейки матки (отрезок 0-2) и истмического отдела матки (отрезок 2-3) при трансвагинальном УЗИ в I триместре беременности

А – cканограмма шейки матки при беременности 12+0 недель

Б – cканограмма шейки матки при беременности 12+1 недель, центральном предлежании хориона

37 слайд

Ультразвуковой скрининг
Рисунок – Измерение длины шейки матки (отрезок 0-2) и истмического отдела матки (отрезок 2-3) при трансвагинальном УЗИ в I триместре беременности

Расширение диагностических возможностей комбинированного пренатального скрининга I триместра беременности стандартизацией УЗИ-измерения только длины шейки матки показывает, что группу высокого риска по преждевременным родам составляют пациенты без отягощенного акушерского анамнеза с наличием трех клинически значимых факторов: истинная длина шейки матки в I триместре ≤ 39,4 мм, возраст ≥ 30 лет, рост ≤ 1,64 м

38 слайд

Эпидемиология спонтанных абортов
Частота СА - составляет в среднем 15% от числа клинически диагностированных беременностей

При учете беременностей по определению ХГЧ – частота СА возрастает до 30%, при этом 70% из них прерывается на стадии «биохимической беременности», когда она не может быть распознана клинически
Часть беременностей прерывается еще раньше – до имплантации (на стадии зиготы, морулы, «свободной» бластоцисты), когда ХГЧ не попадает в кровь

С учетом прерывания в очень ранние сроки - на стадии «добиохимической» и «биохимической» беременности – прерывается каждая вторая беременность

39 слайд

Поздний спонтанный
выкидыш
Ранний спонтанный
выкидыш
Преклинические потери
(подтвержденные только
биохимически)
ЧАСТОТА СПОНТАННОГО ВЫКИДЫША В ПОПУЛЯЦИИ
2%
15-35%
50%
Риск самопроизвольного прерывания беременности уменьшается с увеличением срока гестации
Самопроизвольные выкидыши происходят столь часто, что можно считать их частью нормального процесса репродукции

40 слайд

ПРОБЛЕМА !????
Самопроизвольные аборты – «вечная проблема», постоянно изучается и обсуждается, вместе с тем не все вопросы на сегодняшний день решены:

дискутируются вопросы тактики: о необходимости госпитализации при угрозе выкидыша в ранние сроки, о целесообразности проведения «сохраняющей» терапии и ее компонентах, о показаниях для назначения препаратов прогестерона

до настоящего времени большинство женщин после СА , даже повторных неудач, остаются без внимания (не проводится обследование и реабилитация репродуктивной функции)

41 слайд

Классификация абортов МКБ-10
МКБ-10
О03 Самопроизвольный аборт
О02.1 Несостоявшийся выкидыш
О20.0 Угрожающий аборт

N96 Привычный выкидыш
О26.2 Медицинская помощь женщине с ПНБ
Медицинский предметный указатель (MeSH, Medical Subject Headings 2012) Национальной медицинской библиотеки США
Угроза прерывания беременности – это кровотечение в течение первых 20 недель беременности при закрытой шейке матки
Возникает при 20% всех беременностей

42 слайд

Невынашивание беременности

Невынашивание беременности может быть спорадическим (одноразовым) и привычным (2-3 и более самопроизвольных выкидышей, следующих один за другим)

43 слайд

Спорадические аборты
Спорадический аборт – «случайный аборт», действие повреждающих факторов носит преходящий (временный) характер
Большинство самопроизвольных абортов -
это спорадические аборты (90-95%)

Каждая вторая женщина имела в жизни спорадический аборт ( если потеря беременности произошла на доклинической стадии – женщина и не догадывается о том, что была «небольшая» беременность и эта беременность потеряна)

44 слайд

Факторы риска (возможные причины) спорадических абортов

Острые инфекции
Курение (более 10 сигарет в день), употребление алкоголя, наркотиков, психотропных препаратов
Употребление кофеина (более 100 мг/сутки,
4 чашки)
Облучение (рентгеновские исследования)
Прием некоторых лекарств (прием НПВС в период, предшествующий зачатию, в 1,5 раза повышает риск СА)

45 слайд

Гипертермия
Дефицит фолиевой кислоты (риск ВПР, невынашивания)
Травма, включая инвазивные методики пренатальной диагностики (биопсия хориона, амниоцентез)
Стресс
Кратковременная дисфункция яичников (случайный «неудачный» яичниковый цикл с недостаточностью желтого тела)

46 слайд

47 слайд

ХРОМОСОМНЫЕ АНОМАЛИИ (наследственные или приобретенные).
Спонтанный
выкидыш
Инструмент
естественного генетического отбора
ПРОФИЛАКТИКА НЕ ИЗВЕСТНА
70%
ПРИЧИНЫ, КОТОРЫЕ НЕ ПРЕДУПРЕДИМЫ

48 слайд

Спонтанный
выкидыш
ПРОФИЛАКТИКА ВОЗМОЖНА
30%
ПРИЧИНЫ, КОТОРЫЕ МОЖНО ПРЕДУПРЕДИТЬ

Другие причины, не связанные с мутациями
Иммунологические (АФС, антигены HLA, гистосовместимость)
Инфекционные
Анатомические (врожденные аномалии, генитальный инфантилизм, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недостаточность)
Эндокринные (дефицит прогестерона)

Реабилитация и предгравидарная подготовка после первой неудачной беременности

49 слайд

Вероятность хромосомных нарушений у продукта зачатия при аборте тем больше, чем в более раннем сроке прервалась беременность

Выкидыш при наличии хромосомных нарушений и ВПР – защитный природный механизм, направленный на предупреждение рождения больных детей – «естественный отбор»

Из 100% случаев беременностей с хромосомными нарушениями в 95% - они прерываются, и лишь в 5% случаев заканчиваются родами (может быть благодаря нашим чрезмерным усилиям по сохранению беременности !?)

50 слайд

Выводы:

Во-первых, не стоит при угрозе выкидыша в
ранние сроки «во чтобы то ни стало» сохранять любую беременность, особенно незапланированную, а также в случаях, когда в преконцепционном или эмбриональном периоде имели место потенциально опасные факторы!

С другой стороны, не следует полностью переносить данные о большой частоте ХА у абортуса при уже свершившемся аборте на аборт угрожающий (при котором расклад причин несколько иной)

51 слайд

СТАДИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА
Угрожающий
(боли или боли + кровянистые выделения,
шейка матки закрыта, не укорочена, cердцебиение определяется (СБ +)
Начавшийся
(боли + усиливаются кровянистые выделения, цервикальный канал приоткрыт, шейка укорачивается, СБ + )
В ходу
(элементы плодного яйца в цервикальном канале)
Состоявшийся:
1. Полный (полость матки по данным УЗИ сомкнута)
2. Неполный (задержка элементов плодного яйца в полости матки, риск кровотечения и инфекционных осложнений)
Консервативная
терапия
Хирургическое
лечение

52 слайд

КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ – СИМПТОМ НАЧАВШЕГОСЯ ИЛИ УГРОЖАЮЩЕГО ВЫКИДЫША?
Современные представления:
кровянистые выделения

УЗИ (оценка сердцебиения эмбриона, предлежания или низкого прикрепления хориона, наличия гематомы, саморедукции одного из нескольких эмбрионов, длины шейки матки и открытия внутреннего зева)
Угрожающий самопроизвольный выкидыш
Ранее: кровянистые выделения расценивались как симптом начавшегося самопроизвольного выкидыша

53 слайд

ТАКТИКА

Беременность I (повторная)

54 слайд

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Критерий назначения сохраняющей терапии – сердцебиение эмбриона по данным УЗИ

Угрожающий выкидыш (СБ +) – сохраняющая терапия в полном объеме
Начавшийся выкидыш – объем терапии зависит от тактики, принятой в ЛПУ

55 слайд

Тактика при угрожающем и начавшемся предположительно спорадическом самопроизвольном аборте
Госпитализация (предложить, но не настаивать!)
Охранительный режим, психологическая поддержка
Седативная терапия (по показаниям)
Спазмолитики (но-шпа, папаверин, магне-В6)
Гемостатики по показаниям (трансаминовая кислота, дицинон)

Препараты прогестерона , учитывая большую частоту хромосомных нарушений при спорадических абортах, назначать по показаниям !

56 слайд

Основные клинические проблемы:
Целесообразность сохраняющих технологий:
Лечебно-охранительный (но не постельный!!!) режим
Фармакотерапия: препарат; путь введения; дозировки; длительность применения
Гормонотерапия
Гемостатики
Спазмолитики
Антибактериальная терапия

57 слайд

Проблема №1: лечебно-охранительный режим
Не постельный режим!!!!!
Доказан вред постельного режима
Атрофия мышц
Риск тромбозов
Психо-эмоциональное напряжение

58 слайд

Проблема №2: полипрагмазия
Не все известные средства используются
Выбор не более 3-х воздействий…
Выбор медикаментозного средства
Адекватная доза
Адекватный путь введения
Длительность терапии
Сочетаемость препаратов
Комплайнс (эффективность терапии от
следования пациента врачебным
рекомендациям и в достаточно большой степени
от желания пациента сотрудничать с врачом)

59 слайд

Проблема №3: спазмолитики – «благополучная» беременность?

Спазмолитики – снимают спазм, но
спазм – не причина УПБ
Влияют на гладкомышечные органы
Плацебо-эффект для пациентки
«Доказана эффективность» для врача

60 слайд

Проблема №4: Гемостатики
Транексам (ампулы, таблетки)

Дицинон

Викасол

Прегнакеа (витамин К)
Важно!!! Вовремя отменить….

61 слайд

Проблема №5: Препараты магния:
Магния сульфат
Магне В6
Вредность преувеличена
Дозы не превышать
Проверка сухожильных рефлексов
Вовремя отменить!

62 слайд

Цель – профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона

Показания к назначению препаратов прогестерона
Привычное невынашивание беременности
Нарушения менструального цикла, бесплодие в анамнезе
Беременность, индуцированная или возникшая в результате ЭКО
Половой инфантилизм (риск НЛФ и дефицит эндогенного прогестерона)
Хронический эндометрит
Угроза прерывания при запланированной беременности и доказанном дефиците прогестерона (КЦ, базальная температура)
Высокий риск хронической плацентарной недостаточности

Проблема №6: Гестагенные препараты

63 слайд

Алгоритм действий врача акушера-гинеколога при угрожающем аборте
УЗИ
Нарушение развития плодного яйца и эмбриона
Госпитализация в стационар для хирургического лечения по возможности с определением кариотипа
Развитие плодного яйца и эмбриона в норме
Ведение в амбулаторных условиях
УЗИ, РАРР-А-тест, В-субъединица ХГЧ, консультация генетика в 12 нед
Отсутствие риска
Пролонгирование беременности
Риск хромосомных аномалий
Биопсия хориона
Выяснение причины угрозы
Лечение в соответствии с выявленными причинами

64 слайд

Срок беременности менее 16 недель
Проводят вакуум-аспирацию или кюретаж стенок полости матки в ургентном порядке под адекватным обезболиванием и мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, в зависимости от объема кровопотери

Обязательное патогистологическое исследование удаленной ткани
Срок беременности больше 16 недель
После спонтанного изгнания плода проводят вакуум-аспирацию или кюретаж стенок полости матки и мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики в зависимости от объема кровопотери
Тактика ведения при аборте в ходу

65 слайд

Для ускорения изгнания плода в сроке гестации более 16 недель используют окситоцин (в дозе 10 ЕД в/м или в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия - до 40 капель за минуту)
В случае кровотечения после изгнания плода или во время кюретажа для улучшения сокращения матки вводят один из утеротоников
- окситоцин 10 ЕД в/м или в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью до 40 капель за минуту
- эргометрин 0,2 мг в/м или в/в (в случае необходимости возможно повторить введение указанной дозы, максимальная суточная доза не больше 1 мг)
- мизопростол 800 мкг ректально
В случае необходимости при аборте в ходу возможно использование утеротоников

66 слайд

Тактика ведения при неполном аборте
Мизопростол – 800-1200мкг однократно интравагинально в условиях стационара. Препарат вводят в задний свод влагалища врачом при осмотре в зеркалах. Через несколько часов после введения мизопростола начинаются маточные сокращения и изгнание остатков плодного яйца (метод эффективен в 70-96% - при первичном диагнозе неполного аборта)
Переход к хирургической эвакуации после медикаментозной эвакуации осуществляют в случае:
· возникновение значительного кровотечения
· появления симптомов инфекции
· если эвакуация остатков не началась в течение 8 часов после введения мизопростола
· выявление остатков плодного яйца в полости матки во время УЗИ через 7-10 дней

67 слайд

Гибель эмбриона (до 9 недель) или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки.
Отставание размера матки от гестационного срока
Низкий уровень β-ХГЧ
Неразвивающаяся беременность
Неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона

68 слайд

В случае подтверждения диагноза - срочно провести эвакуацию эмбриональных/плодовых тканей из полости матки хирургическим или медикаментозным путями
Нахождение беременности, которая не развивается, в полости матки в течение 4 недель и больше, увеличивает риск коагулопатических осложнений, в связи с чем необходимо быть готовым для борьбы с возможным кровотечением (определить группу крови, резус, коагулограмму)
Индукция сократительной деятельности при беременности, которая не развивается во втором триместре, осуществляется применением препаратов простагландинов (мизопростол) или утеротонических средств (окситоцин)
Тактика ведения при замершей беременности

69 слайд

Несостоявшийся аборт
Медикаментозный кюретаж – разумная альтернатива хирургическому опорожнению матки, хотя пока полностью не заменил его

Мифепристон 600 мг
Мизопростол 800 мг

70 слайд

1.Медико-генетическое консультирование

2. Профилактика инфекционных воспалительных заболеваний, санация очагов хронического воспаления, нормализация биоценоза влагалища, диагностика и лечение TORCH-инфекций

3. Психологическая реабилитация после перенесенного аборта

4. Неспецифическая прегравидарная подготовка: антистрессовая терапия, за 3 месяца до зачатия назначение фоллиевой кислоты 400 мкг в день, отказ от вредных привычек

Реабилитация репродуктивной функции после непроизвольного аборта

71 слайд

ЧАСТИЧНАЯ ОТСЛОЙКА ХОРИОНА :
Клиническое проявление неполноценной имплантации
и нарушения плацентации

72 слайд

Ретрохориальная гематома -(субхорионическое кровотечение) специфическое патологическое состояние, возникающее обычно в первом триместре беременности, проявляющееся в виде кровоизлияния и скопления крови (гематомы) в субхориальном (ретрохориальном) пространстве

ретрохориальная гематома обуславливает 18% всех случаев кровотечений в первом триместре беременности

локализация гематомы на участке имплантации свидетельствует о плохом прогнозе, поскольку при этом нарушается или прекращается обмен между эмбрионом и маткой

прогноз благоприятен, если размеры гематомы не превышают ¼ площади поверхности плодного яйца

крупные РХГ (с площадью поверхности более двух третей окружности плодного яйца) увеличивают частоту спонтанных абортов до 49%

Невынашивание беременности при РХГ

73 слайд

Эффективность прогестерона при кровянистых выделениях
Уменьшение размеров ретрохориальных гематом у 84%

74 слайд

XII XII a
XI XI a
IX IX a
VIII VIIIa
X

X a + V+ фосфолипид + Са 2+
Протромбиназа
Протромбин
Тромбин
Фибриноген
Фибрин мономер

Фибрин полимер
XIII
Плазмин
Плазминоген
Лизис сгустка
Транексам
Транексам ингибирует фибринолиз, инактивируя плазминоген

75 слайд

Применение транексама в первом и втором триместрах беременности
Преимущественно перорально в суточной дозе 1500 мг в течение 3 дней, далее 750 мг до 7 дней

При выраженном кровотечении (анатомический фактор, заоболочечные гематомы) лечение начинают с внутривенного капельного введения в дозе 500 мг – 1 г в сутки (на 2 введения) с последующим переходом на пероральный прием (step down therapy)

76 слайд

Необходима психотерапия, особенно у пациенток с осложненным акушерским анамнезом, у которых формируется «синдром нереализованного материнства», который характеризуется невротическими расстройствами, наличием депрессии!

77 слайд

Поддержка гестагенами при невынашивании беременности

78 слайд

ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ГЕСТАЦИОННОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ

Проблема №6

79 слайд

Принципы гормонотерапии при беременности
Показания к применению: «Быть или не быть…»
Выбор гестагена
Выбор пути введения
Выбор дозы
Сроки гестации (8 – 12) (до 20) (до 34-х)
Длительность использования

Медикаментозные интервенции, направленные на сохранение беременности, должны быть максимально обоснованы и целесообразны!

80 слайд

Назначение прогестерона в ранние сроки беременности снижает риск угрозы преждевременных родов у женщин группы риска
Причины потери беременности при дефиците прогестерона:
Нарушение функции плаценты
Уменьшение объема амниотической жидкости
Задержка роста плода
Дистресс плода
Гибель плода

81 слайд

Роль прогестерона
Прогестерон в организме женщины – основной гормон, обеспечивающий наступление беременности и ее поддержку. Это - его единственная и основная задача

Кажется, что фактически более ни для чего этот гормон не нужен

82 слайд

Механизм действия прогестерона
Обеспечивает
Адекватную секреторную трансформацию эндометрия в «имплантационном окне»

Синхронность трансформации эндометрия, созревания яйцеклетки, развития эмбриона на преимплантационной стадии

Условия зависят от двух факторов:
- полноценного воздействия эстрогенов во время первой фазы М.Ц.
- достаточной концентрации и длительности
секреции прогестерона в лютеиновую фазу

83 слайд

Эффекты прогестерона
Прогестерон – гормон плодовитости и «протектор беременности»

На ранних сроках синтезируется гравидарным желтым телом яичника под влиянием ХГЧ, позднее - в плаценте; передача гормональной функции от желтого тела к плаценте (овариально-плацентарный переход) происходит в 8-10 недель (окончательно к 14-16 неделе)

Еще до беременности прогестерон вызывает секреторную и децидуальную трансформацию эндометрия, от качества которых зависит успех имплантации и плацентации

Прогестерон участвует в формировании матки – как плодовместилища (способствуя гипертрофии мышечных волокон, васкуляризации миометия)

Способствует выполнению шейкой «замковой функции» - поддержанию тонуса истмико-цервикального отдела (опора для растущего плодного яйца)

84 слайд

Эффекты прогестерона
ТОКОЛИТИЧЕСКИЙ
«Покой» матки во время имплантации и беременности, снижая чувствительность миометрия к окситоцину и подавляя синтез простагландинов
ГЕСТАГЕННЫЙ
Формирование секреторной трансформации эндометрия и «окна имплантации», нивелирование действия эстрогенов
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЙ
Препятствует отторжению эмбриона матерью как аллотрансплантанта, участвуя в формировании состояния гестационной иммуносупресии

85 слайд

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ
Эмбрион иммунологически представляет собой наполовину чужеродный трансплантат, вызывающий реакцию со стороны иммунной системы матери
Прогестерон, контактируя с лимфоцитами крови, способствует образованию белка –прогестерон-индуцируемого блокирующего фактора –PIBF(ПИБФ),которому и отведена ключевая роль в регуляции иммунного ответа матери
Блокирует иммунные механизмы отторжения плода

86 слайд

Особенности нейропротекторного действия прогестерона
Доказаны нейропротекторный и анксиолитический эффекты прогестерона – его метаболиты 5α-прегнанолон и аллопрегнанолон воздействуют на ГАМК-эргические структуры головного мозга, защищая нейроны от повреждения и физиологическим путем обеспечивая эмоциональную стабильность при воздействии стрессовых факторов

Этот эффект прогестерона, наиболее ярко проявляющийся при его сублингвальном приеме (ввиду отсутствия эффекта пресистемного метаболизма препарата в печени), стоит взять на вооружение в акушерско-гинекологической практике при ведении пациенток с угрозой выкидыша и привычным невынашиванием беременности

Появление в арсенале акушерской службы (Украина) натурального микронизированного прогестерона в форме сублингвальных таблеток с модифицированным высвобождением (Лютеина) раскрывает фармакологические и клинические преимущества прогестерона при таком пути введения

87 слайд

Синтетические гестагены (дидрогестерон) НЕ обладают анксиолитическим и нейропротекторным эффектами
СТРЕСС ПРИВОДИТ К ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ ЦИТОКИНОВ, ОБЛАДАЮЩИХ АБОРТИВНЫМИ ЭФФЕКТАМИ,
СНИЖАЯ КОНЦЕНТРАЦИЮ ПРОГЕСТЕРОНА и ПИБФ
УГРОЗА ПРЕРЫВАНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Прогестерон и его активные метаболиты
Анксиолитический и нейропротекторный эффект
Гестационная адаптация ЦНС матери и защитное действие
на мозг плода
Профилактика репродуктивных потерь на ранних и поздних сроках беременности

88 слайд

Для внутимышечного
введения
Прогестерон
в масляном растворе 2,5%
Натуральный микронизированный
прогестерон
(Сустен, Утрожестан)
Вагинально или
перорально
Перорально

Дидрогестерон
(Дюфастон )
Натуральные гестагены
Синтетические
гестагены
Гестагены, которые рекомендованы в акушерстве

89 слайд

Применение микронизированного ПРОГЕСТЕРОНА
при УПБ:
Вагинальный путь введения
Пероральный путь введения
200-400 мг в сутки в течение 1 и 2 триместра
Во всех случаях Сустен, Утрожестан могут применяться вагинально, перорально и комбинированно в зависимости от ситуации, что удобно как для врача, так и для пациентки!

90 слайд

Влияние вагинального прогестерона на неонатальные исходы

91 слайд

92 слайд

Продолжительность лечения угрожающего аборта?
Что касается продолжительности лечения прогестероном или Дюфастоном, то она вполне может быть ограничена сроками 8-10-12 недель беременности

Лечение может быть продолжено до 18-22 недель по показаниям
М.А. Репина
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА. В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

ТОМ XLIX ВЫПУСК 4 Санкт-Петербург 2005

93 слайд

ВОЗМОЖНОСТЬ №2: ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ УКОРОЧЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

94 слайд

Причины укорочения шейки матки

Врожденное состояние
Состояние после конизации
Инфекции (интраамниотическая, «осадок» в амниотической жидкости)

Укорочение шейки матки= ИЦН?
ИЦН
Цервикальная недостаточность
Цервикальная несостоятельность

95 слайд

Что эффективно в предотвращении самопроизвольных ПР?

У женщин с длиной шейки матки 10 мм - 25 мм
Зашивание шейки матки при предыдущих потерях беременности (хирургический серкляж) до 24 недель
Постановка пессария (акушерского или цервикального) для отклонения (сакрализации) шейки матки после 24 недель
Прогестерон (17-оксипрогестерон 250 мг в/м 1 раз в неделю, вагинальный прогестерон гель 90 мг, прогестерон капсулы 200 мг в день) позволяет снизить частоту самопроизвольных ПР до 33 недель на 45%
Международные рекомендации

96 слайд

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Укорочение шейки матки <2,5 см
Профилактика преждевременных родов
Наложение швов (при наложении швов на шейку матки менее 15 мм дополнительное интравагинальное введение прогестерона снижает частоту ПР!)
Акушерский пессарий
Антибактериальная терапия (бессимптомная бактерурия, сифилис, гонорея)

97 слайд

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Укорочение шейки матки <2,5 см
Профилактика преждевременных родов

Назначение препаратов прогестерона до 36 нед (Оксипрогестерон капронат 250 мг в/м 1 раз в неделю, микронизированный прогестерон 200 мг вагинально 1 раз в день, гель прогестерона дидрогестерон);

При назначении препаратов прогестерона во II и III триместрах беременности необходимо информированное согласие женщины (в показаниях не зарегистрированы угрожающие преждевременные роды)

98 слайд

Рандомизированное контролируемое исследование (Maria Goya, et al., 2012)
385 беременных: 192 - установлен пессарий, остальные - выжидательная тактика.
В группе беременных, которым был установлен пессарий, преждевременные роды в сроке <34 недели случались достоверно реже, чем в контрольной группе (12 [6%] по сравнению с 51 [27%]
Не было вредного влияния на течение беременности.
Шеечный пессарий может предупреждать преждевременные роды у женщин с короткой шейкой матки во втором триместре беременности
Силиконовый цервикальный песарий

99 слайд

Показания для установки пессария:

Диагностированная ИЦН: пессарии используется как моносредство и как дополнение к хирургическому серкляжу (шву на шейку матки)

В целях профилактики выкидышей и преждевременных родов у женщин, страдающих привычным невынашиванием

При наступлении долгожданной беременности после продолжительного бесплодия, у возрастных и совсем юных беременных, у женщин с дисфункцией яичников и генитальным инфантилизмом

При прогрессирующем укорочении и раскрытии шейки матки, то есть при возникновении угрозы невынашивания
У женщин, занятых физическим трудом
У беременных с деформацией и рубцами на шейке матки
При многоплодной беременности
У женщин с измененным психоэмоциональным состоянием по отношению к прогнозу беременности

100 слайд

Противопоказания для пессария

При наличии у матери или плода патологии, при которой не показано сохранение беременности

При кровянистых выделениях из половых путей (2-3 триместр беременности)

При воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки, требующих лечения

При выраженных степенях ИЦН и пролабировании плодного пузыря

101 слайд

Высокая интранатальная и постнатальная смертность новорожденных (до 50% всех смертей новорожденных)
Проблемы маловесных новорожденных:

Значительные материальные затраты на выхаживание недоношенных детей

респираторный дистресс синдром (РДС)
бронхо-легочная дисплазия
мозговое внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)
некротический колит
сепсис
В ЧЕМ ПРОБЛЕМА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ?

102 слайд

ФАКТОРЫ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Стресс
Вагинальная инфекция
Преждевременные роды в анамнезе
Короткая шейка матки (ИЦН)

103 слайд

СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ*
Вагинальная инфекция

*Кокрановское руководство: Беременность и роды. М., 2010.
Оценка биоценоза

Умеренный дисбиоз
Симптомы вульвовагинита
или верифицированная
инфекция
Пробиотики
Местные антибиотики

104 слайд

ДОСРОЧНОЕ БЕССИМПТОМНОЕ УКОРОЧЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ СВЯЗАНО С РИСКОМ ПР

˂ 20 мм – риск ПР более 50%
20 – 30 мм – риск ПР 35%
Встречается у 2,5%*
Встречается у 10%*
*S.S.Hassan, R.Romero, … V.Potapov et all., 2011

105 слайд

Короткая шейка матки – шейка матки длиной 25 мм и менее выявленная в середине 2 триместра (20-21 неделя) при проведении трансвагинальной цервикометрии
(Abdulrahman Sinno, R. Romero, Hee Joong Lee, Joseph R. Wax, Berghella V, Goya M, et al.)
« Короткой» считается длина шейки матки ниже 10-го процентиля для данного гестационного срока

На сроке беременности от 19 до 25 недель 10-й процентиль соответствует длине шейки матки менее 25 мм

!!!В 32 недели 50-й процентиль для шейки матки составляет 25 мм
(Tracy A. Manuck, 2014)
Обнаружение укороченной шейки матки при цервикометрии не означает, что у женщины точно произойдут преждевременные роды.
Речь идёт именно о высоком риске!!!!!

106 слайд

ИСТМОРАФИЯ
При длине шейки матки ≤ 15 мм +
преждевременные роды в анамнезе
или пролабирование плодного пузыря

АКУШЕРСКАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИНЕ ШЕЙКИ МАТКИ

107 слайд

ПРОГЕСТЕРОН
Для всех пациентов с длиной
шейки матки ≤ 15 мм

Для женщин с длиной шейки
матки ≤ 30 мм, имеющих в
анамнезе преждевременные
роды

АКУШЕРСКАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИНЕ ШЕЙКИ МАТКИ

108 слайд

ПРОГЕСТЕРОН БЛОКИРУЕТ МЕХАНИЗМЫ НЕЗАПЛАНИРОВАННОГО «СОЗРЕВАНИЯ» ШЕЙКИ МАТКИ

Ингибирует сокращения матки

Антагонист окситоцина и простагландинов

Тормозит лейкоцитарную и цитокиновую воспалительную реакцию в шейке матки

109 слайд

Результаты влияния прогестерона
Сокращает частоту РДС новорожденных
Снижает (на 42%) суммарный показатель неонатальной заболеваемости и смертности
Сокращает частоту перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии
Уменьшает частоту рождения детей с массой тела < 1500г

110 слайд

Увеличение сонографической длины шейки матки и исчезновение воронки в зоне внутреннего зева через месяц лечения
Интравагинальный прогестерон существенно влияет на сонографическую длину шейку матки

111 слайд

Тактика при «короткой» шейке - доказательная база!!!!
Одноплодная беременность при ПР в анамнезе с короткой шейкой – Прогестерон (Сустен, Утрожестан) или шов на шейку (снижение частоты ПР на 25 %)

Одноплодная беременность + короткая шейка (до 15 мм) – прогестерон снижает риск на 45 %

112 слайд

Многоплодная беременность: профилактика ПР
Частота ПР до 34 недели – 13 %

Постельный режим повышает риск ПР

Шов на шейку (менее 25 мм длины) – увеличивает риск ранних ПР на 50%

Прогестерон НЕ уменьшает риск ранних ПР

113 слайд

Многоплодная беременность: профилактика ПР
Лечение прогестероном не предупреждает ПР при двойне!!!
Но…НЕ ВРЕДНО (в отличие от профилактического шва на шейку)

Прогестерон МОЖНО, но не в двойной дозе!!!
Нормализация биоценоза влагалища

114 слайд

Многоплодная беременность: профилактика ПР
При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки повышает риск преждевременных родов
Вместе с тем, рядом авторов описывается положительный опыт наложения П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (>33-34 недель беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне
Решение о наложении швов должно быть «персонализировано» в зависимости от клинической ситуации, профессиональной подготовки врача и выбора пациентки!!!

115 слайд

ПОСТКОНЦЕПТИВЫЙ ЭТАП

Дополнительное введение витаминов, микро- нутриентов и компонентов питания (омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, аспирин)
Трансвагинальная эхоцервикометрия
Циркулярный шов на ш/м
Вагинальное введение прогестерона
Использование шеечного пессария у беременных с укороченной шейкой матки

116 слайд

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НАЧАЛА НАСТУПЛЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
С прогностической целью в настоящее время используются следующие маркеры преждевременных родов:
Определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ: чаще всего используют показатели: < 2,5 см, < 3 см - при неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов(например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции)

Однако чувствительность этого метода низкая (25-30% для гинекологического исследования и 35-40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга

117 слайд

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НАЧАЛА НАСТУПЛЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете для оценки зрелости шейки матки. Отрицательный результат указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста
Прогностическая ценность отрицательного результата - 94 %

Принцип теста
Фосфорилированный ПСИФР-1 (ф ПСИФР-1) производится децидуальными клетками. Плодные воды, сыворотка плода и беременной женщины , напротив, содержат большие количества нефосфорилированного ПСИФР-1. При приближении срока родов плодная оболочка начинает отделяться от децидуальной оболочки. В результате высвобождается небольшое количество фосфорилированного ПСИФР-1

118 слайд

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НАЧАЛА НАСТУПЛЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Наиболее точный на сегодня маркер преждевременных родов - выявление фибронектина в шеечно-влагалищном секрете на сроке беременности до 35 недель (свидетельствует о повышенном риске преждевременных родов, особенно в течение 2 недель с момента проведения теста)
Обычно фибронектин плода отсутствует в шеечно-влагалищном секрете с 24 недель беременности почти до родов, однако в 24—26 недель его обнаруживают у 3-4% женщин; риск преждевременных родов у этих женщин значительно повышен

Для клинической практики очень важно то, что этот тест имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата — при отсутствии фибронектина во влагалищном секрете вероятность того, что женщина родит в течение недели, составляет около 1 %.

119 слайд

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

120 слайд

Преждевременные роды
Причины не всегда известны
Диагноз эмпирический
Методы лечения обсуждаются
Прогноз непредсказуемый
Затраты колоссальные

121 слайд

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Самопроизвольные или индуцированные преждевременные роды определяют уровень перинатальной смертности и младенческой заболеваемости (50-70% ранней неонатальной смертности; 50% неврологических заболеваний)

Социальные последствия: тяжелая психическая травма для семьи, высокая стоимость выхаживания недоношенных, значительная частота инвалидности детей (нарушения зрения, слуха, ДЦП, тяжелые хронические заболевания легких)

122 слайд

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
МКБ-060
Определение

Преждевременные роды – роды, наступившие на сроке беременности от 22 до 37 недель (154 -259 дней) начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса плода составляет от 500 до 2500 г.
Частота 5-10%

123 слайд

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Классификация

Спонтанные преждевременные роды (70-80%):
Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40-50%)
Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности

Индуцированные преждевременные роды (20-30%):
- Показания со стороны матери: тяжелые ЭГЗ, тяжелый гестоз, ПОНРП, гепатоз беременных
- Показания со стороны плода: некурабельные ВПР, прогрессивное ухудшение состояния плода, антенатальная гибель плода

124 слайд

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Классификация по сроку гестации
22 – 27 недель и 6 дней включительно– очень ранние преждевременные роды
28 – 33 недели и 6 дней включительно– ранние преждевременные роды
34 – 37 недель – преждевременные роды

125 слайд

Классификация преждевременных родов

Преждевременные роды в 28—33 недели

Преждевременные роды в 34—37 недель
масса плода от 500 до 1000 г
легкие плода незрелы, высокая перинатальная смертность

масса плода от 1000 до 1800 г
возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности
масса плода от 1900 до 2500 г
легкие плода практически зрелы,
пролонгирование беременности целесообразно
Преждевременные роды в 22—27 недель

126 слайд

Классификация преждевременных родов
(по клиническому течению)
- Пролонгирование беременности
- Возможно пролонгирование беременности
Тактически правильное ведение преждевременных родов
Угрожающие
Начинающиеся
Начавшиеся

127 слайд

Клиническая картина преждевременных родов

Угрожающие преждевременные роды
характеризуются незначительными болями внизу
живота или в пояснице. При пальпации матки
выявляется повышенный тонус и возбудимость.
Сердцебиение плода не страдает.
При влагалищном исследовании изменений со
стороны шейки матки не находят

При начинающихся преждевременных родах
боли усиливаются, приобретают схваткообразный и
регулярный характер. При влагалищном исследовании
обнаруживают укороченную или сглаженную шейку
матки. Нередко наблюдается излитие
околоплодных вод

Начавшиеся преждевременные роды
характеризуются регулярными схватками.
Раскрытие шейки матки составляет 4 см и более,
что свидетельствует о необратимости процесса
прерывания беременности

128 слайд

Причины преждевременных родов
Преждевременные роды – это роды у больной
матери больным ребенком
22 – 27 недель – ИЦН, инфекция

28 – 33 недели – полиэтиологичное прерывание

34 – 37 недель – преэклампсия, плацентарная недостаточность, ПОНРП, Rh–конфликт, многоплодие

129 слайд

Преждевременные роды
Акушерская тактика
Срок беременности

Клиника (угрожающие или начавшиеся роды)

Наличие или отсутствие плодного пузыря

130 слайд

Угрожающие и начинающиеся преждевременные роды

Дифференциальный диагноз:
Патология органов брюшной полости, заболевания почек и мочевыводящих путей
Некроз миоматозного узла
Несостоятельность рубца на матке
ПОНРП

131 слайд

Угрожающие преждевременные роды

Прогнозирование начала наступления преждевременных родов (вопрос о госпитализации):
Изменение шейки матки (укорочение при влагалищном исследовании и УЗИ). При шейке матки больше 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели ≈ 1%

Определение фибронектина плода в шеечно – влагалищном секрете. Отрицательный тест больше 24 недель – вероятность родов в течение недели ≈ 1%

Определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1)
Определение провоспалительных цитокинов (ФНО – y, ИЛ – 1β, ИЛ – 6, ИЛ – 8) в крови и цервикальной слизи

132 слайд

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Основные вопросы
Регионализация перинатальной помощи (оказание помощи в стационарах соответствующего уровня);
Применение кортикостероидов
Сурфактант
Применение антибиотиков
Улучшение методов вентиляции легких у недоношенных детей
Улучшенный неонатальный уход

133 слайд

Тактика ведения при преждевременных родах
Консервативно-выжидательная тактика
Активная
тактика
При угрожающих и начинающихся преждевременных родах
При начавшихся преждевременных родах

134 слайд

УГРОЖАЮЩИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Тактика ведения

Активная тактика

Подготовка к родоразрешению при гестозе (средней и тяжелой степени), гепатозе, хориоамнионите, тяжелых ЭГЗ, ухудшении состояния плода (профилактика дистресс-синдрома)

135 слайд

УГРОЖАЮЩИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Тактика ведения
Выжидательная тактика:
токолитическая терапия

профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного

обследование для определения предполагаемой причины угрозы прерывания (инфекция, плацентарная недостаточность, тромбофилические нарушения, экстрагенитальная патология и др.)

136 слайд

УГРОЖАЮЩИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Токолитическая терапия
Токолитические препараты (токолитики) – медикаментозные средства, которые расслабляют матку
Цель:
- Проведение профилактики РДС новорожденного
- Перевод беременной в перинатальный центр

137 слайд

УГРОЖАЮЩИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Токолитическая терапия
Токолитики:
β-миметики;
Антагонист окситоцина (атосибан – трактоцил);
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин→информированное согласие женщины);
Сульфат магния;
Нестероидные противовоспалительные препараты

138 слайд

Выбор токолитика
В настоящее время наиболее популярными токолитиками являются
селективные β2-адреномиметики блокаторы рецепторов окситоцина блокаторы кальциевых каналов

139 слайд

УГРОЖАЮЩИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Токолитическая терапия
β-миметики (ритордин, партусистен, гинипрал, сальбутамол) – производные эпинефрина и норэпинефрина
Стимуляция β-рецепторов (β2 – рецепторов) → расслабление мускулатуры матки

Достаточное количество β2 – рецепторов в миометрии после 24-26 недель беременности

140 слайд

Токолитическая терапия
Показания к назначению β – миметиков:

-Угрожающие преждевременные роды
-Начинающиеся преждевременные роды (открытие маточного зева не более 3 см)
-Целый плодный пузырь
-Подтекание околоплодных вод при отсутствии хориоамнионита (время для профилактики РДС)
-Живой плод без ВПР
-Отсутствие противопоказаний для использования β – миметиков

141 слайд

Токолитическая терапия
Противопоказания для использования β – миметиков:

Сердечно-сосудистые заболевания матери
Гипертиреоз
Закрытоугольная форма глаукомы
Инсулинозависимый сахарный диабет
Дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки

142 слайд

Токолитическая терапия
Акушерские противопоказания

Хориоамнионит
Многоводие
ПОНРП
Несостоятельность рубца на матке

143 слайд

Токолитическая терапия
Побочные эффекты β – миметиков:

Материнские: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность , беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких.

Плодовые: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

144 слайд

УГРОЖАЮЩИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Токолитическая терапия

Схема применения гинипрала (гексопреналина сульфат)
25 мкг гинипрала в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно с начальной скоростью 8 капель в минуту (0,3 мкг в минуту), постепенно увеличивая дозу до появления терапевтического эффекта – прекращения схваток
Средняя скорость введения 15 – 20 капель в минуту, продолжительность 6 – 12 часов

Пероральный прием гинипрала после окончания инфузии не эффективен, поэтому использовать оральные таблетированные токолитики для поддерживающей терапии после успешного лечения преждевременных родов не рекомендуется

145 слайд

Токолитическая терапия
Гинипрал

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины
на левом боку под контролем
ЧСС
АД
Уровня глюкозы крови
Объема вводимой жидкости и диуреза
Электролитов крови
Состояния легких
Состояния плода и СДМ

146 слайд

Блокаторы рецепторов окситоцина
Антагонисты окситоциновых рецепторов являются принципиально новым классом токолитических препаратов, они блокируют окситоциновые рецепторы, способствуют снижению тонуса миометрия и уменьшению сократимости матки
Кроме того, препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путем связывания с его рецепторами. В эту группу входит препарат атозибан

147 слайд

Атозибан вводят в/в в 3 последовательных этапа:

Вначале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг)

Сразу после этого в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель/мин.)

После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атозибана в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин.).

148 слайд

Основными противопоказаниями к применению блокаторов рецепторов окситоцина являются:

• срок беременности 33 полных недель;
• преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 нед;
задержка роста и/или признаки его дистресса;
• маточное кровотечение;
• тяжелая преэклампсия;
• внутриутробная смерть плода;
• подозрение на внутриматочную инфекцию;
• предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• любые другие состояния, которые касаются как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность

149 слайд

УГРОЖАЮЩИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Токолитическая терапия
Сульфат магния – антагонист ионов кальция
Показания:
Наличие противопоказаний к использованию или непереносимость β – миметиков
Противопоказания:
Нарушение внутрисердечной проводимости
Миастения
Сердечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность

150 слайд

УГРОЖАЮЩИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Токолитическая терапия

Сульфат магния - 20 мл 25% раствора на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 20 капель в минуту.
!!! Контроль:
АД
Диурез
Сухожильные рефлексы
Частота дыханий

151 слайд

УГРОЖАЮЩИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Токолитическая терапия

Ингибиторы простагландинов (применение с 16 до 26 недель
(32 недель) беременности)
Острый токолиз:
Индометацин 50 – 100 мг ректально, затем по 25 мг каждые
6 часов, не более 48 часов
Обычный режим токолиза:
Ректально 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 часов в течение
5 – 7 дней. Курсовая доза – 1000 мг. Повторное использование препарата через 14 дней.

152 слайд

Особенности течения преждевременных родов (осложнения)
ПИОВ
Аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация)
Быстрые (ИЦН) или затяжные (незрелая шейка матки)
Гипоксия плода
ПОНРП или низко расположенной плаценты
Дородовое кровотечение при предлежании плаценты
Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах
Инфекционные осложнения в родах и послеродовом периоде

153 слайд

У беременной после 22 недель появляются схваткообразные боли внизу живота и крестце с появлением слизисто-кровянистых или водянистых (в случае отхождения околоплодных вод) выделений из влагалища;

Наличие 1 схватки на протяжении 10 минут, которая продолжается 15-20 секунд;

Изменение формы и расположения шейки матки - прогрессивное укорочение шейки матки и ее сглаживание

- Постепенное опускание головки плода к малому тазу относительно плоскости входа в малый таз (по данным наружного акушерского исследования) или при внутреннем акушерском исследовании).
Диагностика и подтверждение начала преждевременных родов

154 слайд

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) - это спонтанный их разрыв до начала родовой деятельности в сроки беременности от 22 до 42 недель (10 - 15% родов)
Избирается индивидуальная тактика ведения в зависимости от срока беременности, сопутствующей патологии, акушерской ситуации, акушерско-гинекологического анамнеза

Во всех случаях пациентка и ее семья должны получить подробную информацию о состоянии беременной и состоянии плода, преимущества и возможную опасность того или иного способа дальнейшего ведения беременности с получением письменного согласия пациентки!
Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО)

155 слайд

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности
Частота ПИОВ 18-51%
Диагностика ПИОВ:
Жалобы беременных на излитие вод
Осмотр с помощью зеркал ???
Тесты для диагностики ПИОВ
Определение в мазках содержимого влагалища элементов плода: пушковых волосиков, частиц серовидной смазки, плодовых эпителиальных клеток
УЗИ: объем амниотической жидкости в динамике

156 слайд

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности

Тактика:

Активная тактика

Выжидательная тактика

157 слайд

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности
Активная тактика
Показания для родоразрешения:
Хориоамнионит (повышение температуры, тахикардия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенный тонус матки вне зависимости от срока беременности)
Тяжелый гестоз
ПОНРП
Гепатоз
Декомпенсация ЭГЗ
Выпадение петель пуповины
Декомпенсированные состояния плода

158 слайд

У беременных с низкой степенью прогнозируемого перинатального и акушерского риска (A)
При удовлетворительном состоянии плода

При отсутствии клинико-лабораторных признаков хориоамнионита (повышение температуры тела до 38 ° C, запах околоплодных вод, сердцебиение плода до170 уд./мин .

Наличие двух или более симптомов дает основание для постановки диагноза хориоамнионита)

При отсутствии осложнений после излития околоплодных вод (выпадение петель пуповины, отслойка плаценты и других показаний для ургентного родоразрешения)
Выжидательная тактика при ПРПО (без индукции родовой деятельности) может быть выбрана:

159 слайд

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности
Выжидательная тактика при сроке до 34 недель, при сроке до 24 недель информированное согласие беременной (точное определение срока беременности)

Длительность латентного периода зависит от срока
гестации: чем меньше срок, тем больше период до
развития регулярной родовой деятельности

160 слайд

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности
Выжидательная тактика
Контроль за состоянием матери и плода (каждые 3-4 часа запись в истории болезни):
Температура тела
Пульс
ЧСС плода
Характер выделений из половых путей
Оценка СДМ

161 слайд

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности
Дополнительное обследование:
Посев отделяемого из цервикального канала (β – гемолитический стрептококк, чувствительность к антибиотикам);
ОАК – 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции;
Оценка состояния плода (УЗИ, допплерометрия, КТГ не реже 1 раза в 2-3 дня)
Профилактическое назначение антибиотиков с момента ПИОВ до рождения ребенка (7-10 дней)

162 слайд

Срок беременности 22 - 24 недель:

Наблюдение за состоянием матери и плода без проведения внутреннего акушерского исследования проводится в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи

Антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар
Преждевременный разрыв плодных оболочек при
преждевременных родах

163 слайд

Срок беременности 24 - 34 недели:
Наблюдение за состоянием матери и плода без проведения внутреннего акушерского исследования проводится в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи

Антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода
Преждевременный разрыв плодных оболочек при
преждевременных родах

164 слайд

В случаях наличия признаков инфекции

При преждевременном отхождении околоплодных вод до 34 недель, с момента их отхождения (профилактическое назначение антибиотиков приводит к статистически достоверному снижению частоты послеродовых инфекций у матери и неонатальной инфекции)

При 35-36 неделях беременности, при условии отсутствия признаков инфекции, антибактериальную терапию начинают через 18 часов безводного промежутка

Макролиды (азитромицин, амоксиклав, аугментин) предпочитают антибиотикам более широкого спектра действия, так как их назначение приводит к меньшему количеству осложнений

Назначения антибиотиков при преждевременных родах

165 слайд

В случае развития хориоамнионита показано завершения беременности

Метод родоразрешения определяется сроком беременности, состоянием беременной и плода, акушерской ситуацией

В случае оперативного родоразрешения проводится интенсивная антибактериальная терапия (2 антибиотика и метронидазол или орнидазол)
Тактика ведения при наличии инфекционных осложнений

166 слайд

Показания для проведения профилактики РДС:
преждевременный разрыв плодных оболочек;
клинические признаки преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику)
беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ЭГЗ (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д).

167 слайд

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода

Глюкокортикоиды способствуют созреванию сурфактанта легких плода (категория А-1в)

Показания:
Угрожающие и начинающиеся преждевременные роды на сроке 24 – 34 недели

168 слайд

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода
Противопоказания:
Хориоамнионит
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Тяжелая преэклампсия
Тяжелая форма диабета
Активная форма туберкулеза
Эндокардит
Остеопороз
Недостаточность кровообращения III степени
Острая инфекция или обострение хронической
Синдром Кушинга

169 слайд

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода
Оптимальная длительность профилактики – 48 часов.
Профилактическое действие глюкокортикоидов отмечается через 24 часа после начала терапии и продолжается 7 дней

Польза повторного курса профилактики не доказана

Допускается повторное (через 7 дней) введение при сроке меньше 34 недель беременности

170 слайд

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода
Бетаметазон 12 мг в/м 2 дозы через 24 часа

Дексаметазон:

- 6 мг в/м 4 дозы через 12 часов (4 мг в/м 3 дозы в течение 48 часов)
- перорально: 2 мг (4 таблетки) 4 раза в сутки в первый день, 2 мг 3 раза в сутки - второй день, 2 мг 2 раза в сутки – третий день

171 слайд

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ
Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся преждевременные роды), целости плодного пузыря и должна придерживаться следующих основных направлений:

1. Прогнозирование наступления преждевременных родов
2. Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода)
3. Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение соответствующей группы, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка
4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек

172 слайд

Оценка степени прогнозируемого риска развития материнской и перинатальной патологии с целью определения уровня предоставления стационарной помощи

Определение плана ведения родов и проинформированного согласования его с женщиной

Контроль за состоянием матери и плода в родах с ведением партограмы

Профилактика респираторного дистрес-синдрома плода до 34 недель беременности

Обезболивание родов по показаниям - эпидуральная анестезия

Оценка состояния ребенка, поддержка тепловой цепочки, проведение первичного туалета новорожденного, общее пребывание матери и ребенка с первых часов после рождения, более широкое использование метода «кенгуру» при выхаживании детей с низкой массой
Принципы ведения преждевременных родов

173 слайд

Во время госпитализации роженицы в акушерский стационар врач акушер-гинеколог осуществляет измерение высоты стояния дна матки, окружности живота и размеров таза. Определяется срок беременности и дата родов

Определяется характер родовой деятельности, раскрытие шейки матки и период родов, нахождение головки плода относительно плоскостей малого таза

До 34 недель беременности при открытии шейки матки менее чем 3 см, отсутствии амнионита, преэклампсии, кровотечения, отсутствии дисстреса плода проводится токолиз (токолиз не проводить более чем 24 - 48 часов)

Если преждевременные роды прогрессируют – токолиз отменяется. Дальше роды ведутся по партограмме
Последовательность действий при начавшихся преждевременных родах

174 слайд

Во II периоде родов обеспечивается право женщины выбрать удобное положение, как для нее, так и для медицинского персонала

Ведется наблюдение за общим состоянием роженицы, гемодинамическими показателями, состоянием плода - контроль сердечной деятельности плода каждые 5 минут и продвиженим головки плода по родовому каналу

Следует предоставлять преимущество технике "не управляемых физиологических потуг", когда женщина делает несколько коротких спонтанных мощных усилий без задержки дыхания

Рутинную эпизио-перинеотомию и пудендальную анестезию не проводят

Обязательно присутствие врача неонатолога и наличие подготовленного оборудование для оказания медицинской помощи недоношеному новорожденному!

Ведение ПР во II периоде родов

175 слайд

Тактика ведения преждевременных родов через естественные родовые пути
Интранатальный токолиз
Мониторирование ЧСС плода (КТГ)
Адекватное обезболивание - предпочтительно эпидуральная аналгезия:
Профилактика аномалий СДМ
Снижение гиперактивной родовой деятельности
Стойкая релаксация мышц тазового дна

!!! «Ведение преждевременных родов без обезболивания следует расценивать как неоказание медицинской помощи»
В. Е. Радзинский, 2011 год

176 слайд

NB! Nota bene (обратите внимание!)

При преждевременных родах может быть использован любой вид обезболивания, немедикаментозного и медикаментозного

NB! Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности

Неэффективно рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода

Опасно использование выходных щипцов для рождения головки

Вакуум-экстракцию плода не следует применять при преждевременных родах до срока 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой субглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом

177 слайд

Тактика ведения преждевременных родов через естественные родовые пути.
Преждевременные роды не являются показанием для проведения рутинной эпизиотомии

После рождения недоношенного ребенка -отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии особых показаний)

178 слайд

После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием: снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК.
Имеются убедительные данные о более благоприятном течении неонатального периода при применении методики «доения» (сцеживания) пуповины

179 слайд

Тактика ведения преждевременных родов
Выбор метода родоразрешения (при точном определении срока беременности):
Меньше 28 недель – вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в интересах плода решается строго индивидуально

28 – 33 недели – кесарево сечение предпочтительно при тазовом предлежании, многоплодии, АСД при ПИОВ, ПИОВ при незрелой шейке матки

34 – 37 недель – ПИОВ при незрелой шейке матки, АСД

До 36 недель – извлечение плода в плодном пузыре

180 слайд

NB!

При ножном предлежании показано КС

КС также производится при наличии даже начальных признаков нарушения состояния плода по данным антенатальной КТГ или УЗ-допплерометрии

Выбор вида разреза па матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента

181 слайд

Исход преждевременных родов благоприятный при условиях:

Роды в стационаре соответствующего уровня (наличие современной аппаратуры для интенсивной терапии новорожденных)

Профилактика СДР

Рациональное ведение родов

182 слайд

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ

183 слайд

АППАРАТНЫЕ ДЕТИ
Спасибо за внимание
Врач лечит, природа излечивает
Гиппократ

184 слайд

Факторы риска

Курение;
Низкий социально-экономический уровень жизни;
Низкий индекс массы – недоедание;
Ожирение;
Стрессовая ситуация на работе и /или в семье;
Возраст <18 или >35 лет;
Интервал между беременностями < 6 месяцев;
Многоплодная беременность;
Многоводие или маловодие;
Индуцированная беременность;
Тяжелая экстрагенитальная патология – декомпенсация;
Инфекция мочевыводящих путей (в т. ч. бессимптомная бактериурия)
Пародонтит;
Цервико-вагинальная инфекция;
Маточные кровотечения в 1 и 2-ом триместрах;
Предлежание плаценты, ПОНРП
Хирургические вмешательства (операции на органах брюшной полости);
Травмы

185 слайд

Измерение температуры тела беременной и пульсометрия дважды в сутки

Определение количества лейкоцитов в периферической крови не реже чем 1 раз в трое суток

Бактериоскопическое исследование выделений из влагалища 1 раз в трое суток (с подсчетом количества лейкоцитов в мазке)

Наблюдение за состоянием плода методом аускультации дважды в сутки и, при необходимости, записи КТГ не реже 1 раза в сутки с 32 недель беременности

Предупреждение беременной о необходимости самостоятельного проведения теста движений плода и обращения к дежурному врачу в случае изменений двигательной активности плода

Профилактическое введение полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов II поколения в средних терапевтических дозах с момента госпитализации в течение 5 - 7 суток при отсутствии признаков инфекции у матери
В случае выбора выжидательной тактики в акушерском стационаре необходимо проводить:

186 слайд

Вмешательство третьего уровня направленны на уменьшение негативных последствий у недоношенных новорожденных
Их начинают применять к беременным с очень высоким риском преждевременных родов (преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности, неизбежные спонтанные преждевременные роды, запланированое преждевременное родоразрешение по показаниям) или после начала родовой деятельности.
Токолитики.
Транспортировка беременной на III уровень перинатальной помощи – перинатальный центр.
Антенатальные кортикостероиды.
Антибиотики при преждевременном разрыве плодных оболочек.
Профилактика интранатального инфицирования ребенка стрептококком группы В.
Антенатальный сульфат магния для профилактики церебрального паралича у недоношенных детей.

187 слайд

Назначается на срок 48 часов, необходимых для проведения антенатальной профилактики РДС глюкокортикоидами, и при необходимости перевода беременной на высший уровень предоставления помощи.

Для токолитической терапии могут применяться блокаторы кальциевых каналов (нифидепин), бета-миметики, антагонисты окситоцина (антоцин, атоcибан).
1. Нифидепин 10 мг сублингвально каждые 15 минут на протяжении первого часа до прекращения схваток, потом назначают 20 мг 3 раза в сутки в зависимости от маточной активности;
2. Бета-миметиками (гинипрал, ритодрин и их аналоги); гинипрал в дозе 10 мкг (2 мл) применяется в виде в/в инфузий на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 5-10 капель за минуту;
3. Использовать оральные таблетированные токолитики для поддерживающей терапии после успешного лечения преждевременных родов не рекомендуется;
4. Научно доказано, что сульфат магния не только не имеет выраженной токолитической активности, то есть, не предупреждает преждевременные роды, а почти в три раза повышает постнатальную смертность.
Токолитическая терапия

188 слайд

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода проводится в сроки 24-34 нед

внутримышечным введением дексаметазона по 6 мг каждые 12 часов (на курс 24 мг)

или бетаметазона по 12 мг каждые 12:00 (на курс 24 мг).

Повторные курсы профилактики не проводятся (A).

189 слайд

Антенатальные кортикостероиды
Мета-анализ 21 РКИ продемонстрировал, что один антенатальный курс стероидов (24 мг бетаметазона или 24 мг дексаметазона в течение 48 часов) достоверно снижает:
Уровень неонатальной смертности на 31% (95% ДИ 0,58-0,81)
Частоту РДС на 34% (95% ДИ 0,59-0,73)
Частоту ВШК на 46% (95% ДИ 0,43-0,69)
Частоту НЕК на 54% (95% ДИ 0,29-0,74)
Частоту раннего сепсиса в течение первых 48 часов жизни на 44% (95% ДИ 0,38-0,85)
Потребность в искусственной вентиляции легких на 20% (95% ДИ 0,65-0,99)

190 слайд

Поддержка тепловой цепочки, проведения первичного туалета новорожденного.
Совместное пребывание матери и ребенка с первых часов после рождения, более широкое использование метода "кенгуру" у детей с малой массой.
Обеспечение необходимого лечения новорожденного по показаниям: своевременная и адекватная первичная реанимация (Приказ МОЗ №225 от 28.03.2014г.).
Быстрая транспортировка в отделение реанимации новорожденных с соблюдением принципов тепловой цепочки.
Респираторная поддержка и использование сурфактанта, рациональное использование антибиотиков.
Оценка состояния недоношенного новорожденного и обеспечения надлежащего ухода

191 слайд

Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска преждевременных родов:

Швы на шейку матки.
Считается неэффективным наложение швов при короткой шейке матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска преждевременных родов.

192 слайд

NB! При беременности двойней наложение швов
на укороченную шейку матки,
наоборот, повышает риск преждевременных родов. Вместе с тем, рядом авторов описывается положительный опыт наложения П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (>33-34 недель беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.

193 слайд

Производные прогестерона. По данным мировой литературы эффективно назначение прогестерона в группе высокого риска у «асимптомных» женщин (прежде всего среди женщин, в анамнезе которых имеются преждевременные роды) снижает риск повторных преждевременных родов на 35 %.

194 слайд

Антибактериальная профилактика

Скрининг и лечение бессимптомный бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 10 КОЕ/мл. Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам). Возможная схема лечения:
500 мг 4 раза в день per os в течение 3 дней;
Лечение сифилиса. Возможные схемы лечения:
- первичный, вторичный и ранний латентный: пенициллин 2,5 млн. ЕД (1,5 г) однократное внутримышечное введение;
- поздний латентный: пенициллин 2,5 млн. ЕД (1,5 г) трехкратное внутримышечное введение с интервалом в 1 неделю.
Лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее. Возможные схемы лечения: цефтриаксон 125 мг или цефиксим 400 мг однократное внутримышечное введение.

Не рекомендуется:
назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте);
рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную флору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска преждевременных родов, а также антибактериальная терапия при колонизации.

195 слайд

NB!
Имеется положительный опыт пролонгирования беременности при включении в комплекс лечебных мероприятий антибактериальной терапии при лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом, выявлении высокой колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в бактериологических посевах из влагалища и шейки матки у беременных высокого риска

196 слайд

Рекомендуется:
Скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе. Имеются данные о том, что лечение бактериального вагиноза, проведенное на сроке беременности менее 20 недель, может снизить риск преждевременных родов.
Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней, или метронидазол 250 мг 3 раза в день per os в течение 7 дней, или препараты клиндамицина 300 мг 2 раза в день per os 7 дней
NB! В I-м триместре стоит воздержаться от лечения, так как метронидазол и клиндамицин противопоказаны
при этом сроке беременности.

197 слайд

Скрининг и лечение хламидийной инфекции
Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин (кроме эритромицина эстолата) 500 мг 4 раза в день per os в течение 7 дней [74], или амоксицилин 500 мг 4 раза в день - 7 дней, или джозамицин 500 мг 3 раза в день per os в течение 7 дней

198 слайд

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НАЧАЛА НАСТУПЛЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
С прогностической целью в настоящее время используются следующие маркеры преждевременных родов:
определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели: < 2,5 см, < 3 см. При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов(например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции). Однако чувствительность этого метода низкая (25-30% для гинекологического исследования и 35-40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга;

199 слайд

Тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете для оценки зрелости шейки матки. Отрицательный результат указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста. Прогностическая ценность отрицательного результата - 94 %

Принцип теста
Фосфорилированный ПСИФР-1 (ф ПСИФР-1) производится децидуальными клетками. Плодные воды, сыворотка плода и беременной женщины , напротив, содержат большие количества нефосфорилированного ПСИФР-1. При приближении срока родов плодная оболочка начинает отделяться от децидуальной оболочки. В результате высвобождается небольшое количество фосфорилированного ПСИФР-1.

200 слайд

NB! Nota bene (обратите внимание!)

Наиболее точный на сегодня маркер преждевременных родов - выявление фибронектина в шеечно-влагалищном секрете на сроке беременности до 35 недель, что свидетельствует о повышенном риске преждевременных родов, особенно в течение 2 недель с момента проведения теста.
Обычно фибронектин плода отсутствует в шеечно-влагалищном секрете с 24 недель беременности почти до родов, однако в 24—26 недель его обнаруживают у 3-4% женщин; риск преждевременных родов у этих женщин значительно повышен. Для клинической практики очень важно то, что этот тест имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата — при отсутствии фибронектина во влагалищном секрете вероятность того, что женщина родит в течение недели, составляет около 1 %.

201 слайд

ПРОФИЛАКТИКА РДС ПЛОДА
Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами.
Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года.
АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней). Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.

202 слайд

Схемы применения: 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов (наиболее часто используемая схема в РКИ, вошедших в систематический обзор); или 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;
или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов

NB! Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона

203 слайд

ТОКОЛИЗ
Токолиз при угрожающих преждевременных родах направлен на подготовку плода к преждевременному рождению, что заключается в проведении профилактики РДС плода и переводе беременной в перинатальный центр (лечебное учреждение 3-4 группы)

204 слайд

Общие противопоказания к проведению токолиза:
Акушерские противопоказания:
хориоамнионит;
отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);
состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания со стороны плода:
пороки развития, несовместимые с жизнью;
антенатальная гибель плода.

205 слайд

Селективные β2-адреномиметики
Препараты этой группы являются наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов. Их представителями в нашей стране являются гексопреналина сульфат и фенотеро
При использовании этих препаратов релаксация миометрия достигается связыванием их с β2- адренергическими рецепторами и повышением уровней внутриклеточного циклического аденозин-монофосфата, что, в свою очередь, активирует протеин-киназу. Инактивирует легко-цепочечную миозин-киназу и подавляет сократительную активность миометрия.

206 слайд

Противопоказания для использования β-адреномиметиков:
сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);
гипертиреоз;
закрытоугольная форма глаукомы
инсулинзависимый сахарный диабет;
дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

207 слайд

Рекомендуемые схемы применения гексопреналина сульфат
острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;
при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат- 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг)
120 капель в минуту,
2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.;
при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин • указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.

208 слайд

Рекомендуемые схемы применения Фенотерол (фенотерола гидробромид)
При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин (15-20 капель в минуту).

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

209 слайд

!!! При использовании β2-адреномиметиков необходимы:
контроль ЧСС матери каждые 15 минут;
контроль АД матери каждые 15 минут;
контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;
контроль объема вводимой жидкости и диуреза; в аускультация легких каждые 4 часа;
контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

210 слайд

Блокаторы кальциевых каналов
На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов.

Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами:
меньшая частота побочных эффектов;
увеличение пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений - некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи).

211 слайд

Схемы применения нифедипина:

20 мг per os; далее - если сокращения матки сохраняются — через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки; или 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная

212 слайд

Побочные эффекты (только со стороны матери):

гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);
тахикардия;
головные боли, головокружение, тошнота

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:
постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;
измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа

213 слайд

Ингибиторы циклооксигеназы — индометацин (применяется до 32 недель беременности)
Побочные эффекты:
со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;
со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие.

Противопоказания:
нарушения свертываемости;
кровоточивость;
нарушения функции печени;
язвенная болезнь
астма
повышенная чувствительность к аспирину
Схема острого токолиза: начиная с 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).

214 слайд

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первую дозу следует вводить как минимум за 4 часа до рождения ребенка. Схема применения: ампициллин — начальная доза 2 грамма в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 грамму каждые 4 часа до родоразрешения;
или цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза 1 грамм в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения; или при положительном результате посева на стрептококк группы В (БГСА) начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 грамм каждые 4 часа до родоразрешения .

215 слайд

Методы родоразрешения
Выбор метода родоразрешения зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей и возможностей учреждения, где происходят преждевременные роды.
Нет убедительных данных в пользу кесарева сечения в плане более благоприятного течения неонатального периода при преждевременных родах и задержке роста плода.
Плановое КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость.
Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 недель.
КС должно проводиться по обычным акушерским показаниям. Данные об эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на клинических показаниях.

216 слайд

ДОРОДОВОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) встречается в 30% преждевременных родов и является причиной неонатальной иаболеваемости и смертности.
Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.
Смертность новорожденных с внутриутробной инфекцией, проявившейся сепсисом, в 4 раза выше. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13-60%).
Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. У каждой третьей пациентки с ДИВ при недоношенной беременности имеются положительные результаты посевов культуры генитального тракта.

217 слайд

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ДОРОДОВОМ ИЗЛИТИИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период).
В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 500-1000 грамм, в 51% - при массе плода 1000-2500 грамм, в 81 % - при массе плода более 2500 грамм.
Пролонгирование беременности при сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-сетических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.

218 слайд

Выбор тактики ведения при ДИВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки!
Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.
При сроке до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика.

Однако в последнее время появились данные о нецелесообразности пролонгирования беременности более 28 нед, которое не снижает частоту тяжелых неонатальных инфекционных осложнений.

219 слайд

Противопоказания для выбора выжидательной тактики
хориоамнионит;
осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения: преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты; декомпенсированные состояния матери;
декомпенсированные состояния плода.
При поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 недель рекомендуется перевод в акушерский стационар 3-го уровня.

220 слайд

Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра):
Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа:
температуры тела;
пульса;
ЧСС плода;
характера выделений из половых путей;
родовой деятельности

221 слайд

Объем лабораторного обследования:
посев отделяемого из цервикального канала на БГСА, флору и чувствительность к антибиотикам - при первом осмотре в зеркалах;
общий анализ крови - лейкоциты, формула - 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции;
определение С-реактивного белка в крови, как предиктора хориоамнионита ;
оценка состояния плода - УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2-3 дня.

222 слайд

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Профилактическое использование токолитиков неэффективно.
Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды: • 24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов) или • 24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 часов)
Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сут).

223 слайд

Первичная профилактика ПР
(вне беременности):

Рекомендуется:
ограничение повторных внутриматочных манипуляций (выскабливание полости матки)

информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий

ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза

224 слайд

Не рекомендуется:

• рутинное применение поливитаминов до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности;
• назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности;
• дополнительный прием кальция во время беременности;
• дополнительный прием антиоксидантов - витаминов С и Е;
• постельный режим (bed-rest);
• гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов

225 слайд

Вторичная профилактика ПР (в период беременности)
Внедрение антиникотиновых программ среди беременных

• Назначение вагинального прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе

226 слайд

Профилактика спорадических абортов

Планирование желанной беременности (позволяет свести к минимуму вероятность действия повреждающих факторов в преконцепционном и эмбриональном периодах)

Надежные методы защиты от случайной беременности - контрацепция

227 слайд

Благодарю за внимание!

228 слайд

УЗИ признаки замершей беременности в зависимости от срока гестации
В 5-6 недель: несоответствие размеров плодного яйца сроку гестации, не визуализируется желточный мешок, не визуализируется эмбрион
В 7-8 недель: отсутствие сердечных сокращений эмбриона, несоответствие размеров матки сроку гестации
В 9-12 недель (и до 22 недель): отсутствие сердечных сокращений и движений эмбриона, несоответствие размеров матки сроку гестации

Менеджер по туризму

Невынашивание беременности

HR-менеджер

Методические разработки к Вашему уроку:

Руководитель образовательного подразделения

Описание презентации по отдельным слайдам:

Секретарь-администратор

20 000 000 рублей

Найдите материал к любому уроку, указав свой предмет (категорию), класс, учебник и тему:

Дистанционные курсы для педагогов

Другие материалы

Вам будут интересны эти курсы:

Оставьте свой комментарий

Автор материала

Дистанционные курсы
для педагогов

Няня

Специалист в области охраны труда

Библиотечно-библиографические и информационные знания в педагогическом процессе

Руководство электронной службой архивов, библиотек и информационно-библиотечных центров

Преодоление депрессии: путь к психологическому благополучию

Детская нейропсихология: особенности, диагностика, исследования

Финансы и управление в медиакоммуникациях

Подарочные сертификаты