Рабочие листы
к вашим урокам
Скачать
1 слайд
Офтальмопатология при общих заболеваниях
2 слайд
Сахарный диабет. Эпидемиология
Заболеваемость СД
В мире – 150 млн. человек
В России – 10 млн. человек
0
100
200
300
400
1995
2010
2025
Количество, млн. чел.
3 слайд
Поражение органа зрения при сахарном диабете
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая катаракта
Заболевания век и конъюнктивы – блефарит, блефароконъюнктивит, ячмень
Заболевания роговицы – кератопатия, дегенерация
Заболевания сосудистой оболочки – ирит, иридоциклит
4 слайд
Диабетическая ретинопатия
40 тыс. человек с ДР ежегодно теряют зрение
5 слайд
Основные клинические признаки ДР
Структурно-функциональные изменения сосудов глазного дна
Геморрагии
Интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА)
Экссудаты мягкие, твердые
Ретинальные венозные аномалии
Ретинальная неоваскуляризация (РНВ)
Неоваскуляризация диска зрительного нерва (НВД)
Фиброзная пролиферация
Макулярный и распространенный отек сетчатки
6 слайд
Основные клинические признаки ДР
Функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки – эндотелиальные факторы
(sVCAM, эндотелин, NO, t-PA, фактор Виллебранда)
Деформация стенки, неравномерность калибра, изменения диаметра
Цифровой анализ состояния сосудов глазного дна
(оценка глобальных сосудистых характеристик) 9параметров
Структурно-функциональные изменения сосудов глазного дна
7 слайд
Основные клинические признаки ДР
Микроаневризмы (МА) –возникают в результате потери перицитов и ослабления тонуса сосудистой стенки, локализуются вблизи зон ишемии
МА ярко флюоресцируют при ФАГ и выявляются в > количестве, чем при офтальмоскопии
8 слайд
Основные клинические признаки ДР
Геморрагии в средних слоях сетчатки имеют вид точек или пятен различного размера, ярко-красного цвета с четкими контурами
Геморрагии в слое нервных волокон - вид штрихов или полос (пламеобразная конфигурация), вокруг ДЗН и ML радиальное расположение
9 слайд
Основные клинические признаки ДР
Интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА)
2 теории: артериовенозные коллатерали
интраретинальная неоваскуляризация (ИРНВ)
ИРМА - происходят из венул, имеют размер расширенных ретинальных капилляров, «обрубленный» вид, форму петли, зигзага или шпильки
10 слайд
Основные клинические признаки ДР
Мягкий экссудат (МЭ) - зоны острого нарушения кровообращения во внутренних слоях сетчатки в результате окклюзии капилляров
«ватообразные» очаги
11 слайд
Основные клинические признаки ДР
Ретинальные венозные аномалии
четкообразность (локальное увеличение калибра), петлеобразование, редупликация венул
12 слайд
Основные клинические признаки ДР
Ретинальная неоваскуляризация (РНВ) за пределами 1 диаметра ДЗН от него;
сосуды по поверхности сетчатки (эпиретинальная);
в 70% случаев развивается на месте ИРМА;
имеет веерообразную конфигурацию (колесо телеги)
13 слайд
Основные клинические признаки ДР
Неоваскуляризация диска зрительного нерва (НВД) –
в пределах 1 диаметра диска от него
14 слайд
Основные клинические признаки ДР
Преретинальные геморрагии
между слоем нервных волокон и задней гиалоидной мембраной СТ;
имеют вид большого вытянутого овала или чаши с горизонтальным уровнем
15 слайд
Основные клинические признаки ДР
Фиброзная пролиферация
16 слайд
Патогенез диабетической макулопатии (ДМ)
Дополнительные факторы
- уменьшение онкотического давления плазмы
(гипоальбуминурия - протеинурия при нефропатии)
увеличение капиллярного гидростатического давления
(артериальная гипертензия)
ухудшение венозного оттока
(обструкция венул, сердечная недостаточность)
Отек вследствие увеличения проницаемости ретинальных сосудов и
ретинальная ишемия в результате неперфузии сетчатки
17 слайд
Основные клинические признаки ДР
Твердый экссудат (ТЭ) - между наружным сетчатым и внутренним ядерным слоями сетчатки, состоит из липидов, фибрина, макрофагов и клеточных остатков
ТЭ - желтовато-белые очаги точечные или более крупные;
количество - от единичных депозитов до массивных отложений,
кольцевидные (цирцинатные) отложения
18 слайд
Классификация ДР
М.Л. Краснова и М.Г. Марголиса, 1966
H.C. Zweng с соавт.,1977
F.L`Esperance, 1977
Л.А. Кацнельсона, 1979
В.П. Ивериели и Э.А. Чкония, 1980
Л.Т. Кашинцевой, 1980
Л.И. Балашевича и Г.И. Авербаха, 1980
Л.Н. Илькова, 1981
E. Kohner и M. Porta, 1991
В.Ф. Экгардта, 2001
19 слайд
непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР) - микроаневризмы, микрогеморрагии, мягкие и твердые экссудаты;
препролиферативная диабетическая ретинопатия (ППДР) - дополнительно выявляются ИРМА, ретинальные венозные аномалии;
пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) - наличие неоваскуляризации и фиброзной пролиферации.
Классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. (1991), одобренная ВОЗ
20 слайд
Итоговая шкала тяжести ДР Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS),1991
Интернациональная клиническая шкала тяжести ДР, разработанная Американской Академией офтальмологии, 2002
Модифицированная ETDRS система градуирования клинических признаков Airlie House (7 стандартных полей)
21 слайд
Интернациональная клиническая шкала тяжести ДР
(Американская Академия офтальмологии, 2002)
Нет ДР нет аномалий
Начальная НПДР наличие МА
Умеренная НПДР > чем только МА, но <, чем при тяжелой НПДР
Тяжелая НПДР любые из следующих признаков
при отсутствии ПДР:
> 20 МГ в каждом из 4 кв-ов;
четкообразование в 2 и > квадрантах;
выраженные ИРМА в 1 и > квадрантах
ПДР один или > из следующих:
неоваскуляризация,
преретинальные и витреальные геморрагии,
пролиферация
22 слайд
Непролиферативная диабетическая ретинопатия
Незначительное число МГ, ТЭ;
ФАГ – микроанеризмы, просачивание, окклюзия капилляров
23 слайд
Неравномерный калибр сосудов, умеренное число геморрагий, МЭ, ТЭ, МО
Непролиферативная диабетическая ретинопатия
24 слайд
Препролиферативная диабетическая ретинопатия
Множественные геморрагии, МЭ,ТЭ, ИРМА, венозные аномалии, МО
25 слайд
Пролиферативная диабетическая ретинопатия
МГ, РНВ
Умеренное число точечных и пятнообразных геморрагий, отложения ТЭ в виде «цирцинатов», НВД
26 слайд
Пролиферативная диабетическая ретинопатия
НВР, НВД, преретинальные геморрагии, фиброз
27 слайд
Лечение диабетической ретинопатии
Лечебная тактика - стадия, патогенетические особенности и тип течения ДР
Динамическое наблюдение
Первичная или вторичная профилактика
Консервативное лечение
Лазерное лечение
Эфферентные методы лечения
Хирургическое лечение
Комбинированное лечение
Основные 4 принципа – диета, физическая нагрузка, самоконтроль и профессиональный контроль
28 слайд
Гликозоаминогликаны
Сулодексид
14 дней в/м по 2мл - 600 Ed,
20 дней капсулы - 250 Ed
Коррекция сосудистых
структурно-функциональных нарушений
Ингибиторы АПФ
Эналаприл
5 мг в сутки - 2 мес.
Коррекция вазоактивных факторов
Стимуляция фибринолитической активности ( t-PA)
Снижение адгезивных свойств (sVCAM)
29 слайд
Коррекция сосудистых
структурно-функциональных нарушений
Пептидные биорегуляторы
Ретиналамин - 5 мг п/б 14 дней,
Кортексин, Эпиталамин – 10 мг в/м 14 дней
Стимуляция фибринолитической активности ( tPA)
Снижение прокоагулянтной активности (ФВ)
Гиполипидемическая терапия
Статины - Зокор 10-20 мг 3 мес. (Холестерин > 6,5 ммоль/л)
Коррекция вазоактивынх факторов
Снижение поглощения сосудистой стенкой
30 слайд
Консервативная терапия
Ангиопротекторы
Антиоксиданты
Иммунокоррегирующая терапия
Коррекция гомоцистеина – Вит. B, мильгамма
Метаболическая терапия
Тромботический тип течения – тиклид, плавикс, танакан
С разитием оптической нейропатии – тиоктацид, солкосерил, глицин,
ноотропил, церебролизин, мильгамма , кортексин и т.д.
31 слайд
Лазерная коагуляция при ДР
Механизмы
< потребления кислорода и > парциального давления в слоях сетчатки (рубцовая ткань)
Формирование дополнительных путей поступления кислорода в сетчатку из сосудистой оболочки
Облитерация неоваскуляризации
после ЛК
до ЛК
32 слайд
Ф.Раневская
Л. Зыкина
Э. Фитцжеральд
В. Невинный
Е.Моргунов
Ф. Шаляпин
Д. Лукас
М. Волонтир
Научиться жить с сахарным диабетом
Э.Хемингуэй
М. Мастрояни
И. Кио
Ш. Стоун
X.Berry
К. Щахгалдян
С.Редгрейв
Э.Тейлор
Ю.Никулин
С. Сталлоне
Б. Кларк
33 слайд
Гипертоническая ретинопатия
Keith-Wagner-Barker, 1939
М.Л. Краснова, 1948; А.Я. Виленкиной, 1952
34 слайд
Гипертоническая ангиопатия
Сужение артериол, расширение венул, а:в - 1:3, 1:4 (норма 2:3)
Неравномерность сосудистых изменений
Симптом артериовенозного перекреста Салюса-Гунна 1 степени
Штопорообразный симптом Гвиста (15% случаев)
Изменения обратимы при нормализации А/Д
I стадия ГБ – функциональные сосудистые расстройства, давление неустойчиво
35 слайд
Гипертонический ангиосклероз
Стадия органических изменений - II - А и Б стадии ГБ - устойчивое повышение А/Д
Уменьшение диаметра артериол, увеличение - венул
Симптом «медной проволоки» - гиалиноз стенок артериол (1 порядка) – усиление рефлекса, золотистый оттенок
Симптом «серебряной проволоки» - более выраженные изменения сосудистой стенки (2 и 3 порядка) сосудистый рефлекс ярко- белый
Симптом Салюса –Гунна I-III степени
36 слайд
Гипертоническая ангиоретинопатия
III-А и Б стадии ГБ
Сосудистые изменения
Геморрагии
Твердый экссудат, в ML - «фигура звезды» (радиально)
Мягкий экссудат (не является патогномоничным)
Отек сетчатки - в перипапиллярной зоне и по ходу сосудов
37 слайд
Гипертоническая нейроретинопатия
Отек ДЗН и перипапиллярной сетчатки, штрихообразные геморрагии, очаги твердого и мягкого экссудата
38 слайд
Нарушение кровообращения в сосудах сетчатки
39 слайд
Острая непроходимость центральной артерии сетчатки ( ЦАС ) и ее ветвей
Классификация по локализации: ЦАС, ветви ЦАС, цилиоретинальная артерия
ЦАС - внезапное, резкое снижение зрения
Симптом «вишневой косточки»; артериолы резко сужены, неравномерного калибра; интраретинальные геморрагии; ДЗН бледный, границы стушеваны
40 слайд
Острая непроходимость ветвей ЦАС
Ишемический отек по ходу пораженного сосуда, серовато – белые участки отека сетчатки с четкими границами
поле зрения - выпадение соответствующего участка,
острота зрения - зависит от локализации и распространенности процесса
41 слайд
Цилиоретинальная артерия
Окклюзия ЦАС с сохранением кровотока в цилиоретинальной артерии - на фоне распространенного отека сетчатки папилломакулярная область не изменена
Окклюзия цилиоретинальной артерии – ишемический отек в области пораженной артерии
42 слайд
Лечение при острой непроходимости ЦАС и ее ветвей
Восстановление кровотока, уменьшение зоны ишемии, устранение метаболических нарушений и отека
ГКС (дексаметазон, триамциналон п/б)
Спазмолитики (папаверин, компламин)
Антикоагулянты, антиагреганты
(гепарин, пентоксифиллин)
Детоксицирующие ЛС
Диуретики (ацетазоламид)
43 слайд
Тромбозы вен сетчатки. Классификация
По анатомической локализации
Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС)
Тромбоз ветвей ЦВС
Тромбоз макулярной ветви ЦВС
По стадиям развития
Претромбоз
Тромбоз
Посттромботическая ретинопатия
44 слайд
Острая непроходимость центральной вены сетчатки (ЦВС) и
ее ветвей
Претромбоз – вероятность развития тромбоза, картина венозного застоя
45 слайд
Тромбоз ЦВС
Резкое снижение зрения
Наличие множественных интраретинальных геморрагий
(симптом «раздавленного помидора»),
вены значительно расширены, извиты и «прерывисты»,
границы ДЗН стушеваны или не определяются
46 слайд
Тромбоз сосудистых аркад
Геморрагии локализуются в области тромбоза
47 слайд
Посттромботическая ретинопатия
Исход определяется степенью окклюзии, локализацией и процессом эволюции тромба.
Адекватный кровоток –
реканализация, формирование шунтов и коллатералей
(3 месяц)
Отсутствие адекватного кровотока – ишемия, неоваскуляризация
48 слайд
Посттромботическая ретинопатия
Геморрагии, коллатерали, неоваскуляризация по сосудистым аркадам, НВД, экссудативные очаги, диффузный MO
Рубеоз (через 6 месяцев - 2 года) - 21%
Неоваскулярная глаукома – в 8% случаев тромбоза (в 67-82% ишемического), атрофия ЗН
49 слайд
Претромбоз. Посттромботическая ретинопатия
Местная терапия
ГКС (дексаметазон)
Антикоагулянты (пентоксифиллин, гепарин) 10-15 суток
Системная терапия
Антиагреганты (ацетилсалициловая к-та)
Антикоагулянты (пентоксифиллин или сулодексид + фибринолитик)
Диуретики (ацетазоламид) 7-14 суток
50 слайд
Тромбоз вен сетчатки
Местная терапия
ГКС (дексаметазон) / антикоагулянты (гепарин)/ 10-12 сут.
Фибринолитики (стрептокиназа, 4-5 инъекций при переносимости)
Дезагреганты (трентал)
Другие препараты - эмоксипин (10-12 суток )
Кеналог (1 раз в 5-14 дней)
По показаниям гипотензивные (арутимол 0,25%) ЛС и
мидриатики
Системная терапия
Декстраны (реополиглюкин ) 4-7 введений, возможна комбинация с
дексаметазоном (4-8 мг)
Сулодексид – антикоаг.,фибринол. 15-20 суток
Диуретики (фуросемид или ацетазоламид ) 7-14 суток
Антибиотики, противовирусные (в общ. тер. дозах) в/в, в/м или
внутрь, НПВС (индометацин)
51 слайд
До лечения
После лечения
ч/3 1 месяц
Макулярный отек
52 слайд
Anti-VEGF
BEVACIZUMAB (Avastin®)
RANIBIZUMAB (Lucentis®)
PEGAPTANIB (Macugen®)
Макулярный отек
53 слайд
Рассечение склерального кольца - декомпрессия
Формирование хориоретинальных анастомозов
Лазерная коагуляция сетчатки
Декомпрессионные операции на оболочках и склеральном канале ЗН
Тромбоз вен сетчатки
54 слайд
Эндокринная офтальмопатия
BetteDavis
55 слайд
Эндокринная офтальмопатия
Эндокринная офтальмопатия
органоспецифическое аутоиммунное заболевание мягких тканей орбиты
(экстраокулярных мышц и обитальной клетчатки)
с вторичным вовлечением глаза
73-81%
5-18%
8-25%
Hillier Parry (1786 г.)
Robert James Graves (1835 г.)
Офтальмопатия Грэйвса
56 слайд
Патогенез эндокринной офтальмопатии
распознавание
«чужого» HLA-DR или la-антигена
Т-ХЕЛПЕР
Т-супрессор
Т-супрессор
Т-супрессор
Т-супрессор
S
S
S
S
HLA-DR
МНС II класса
S
S
S
S
Мембрана клеток глазодвигательных мышц и орбитальной клетчатки
Клеточная мембрана
Т-хелпера
Антиген-распознающий комплекс
Аномальная экспрессия антигенов HLA-DR или la-антигенов
Т-ХЕЛПЕР
Т-ХЕЛПЕР
57 слайд
Патогенез эндокринной офтальмопатии
распознавание
«чужого» HLA-DR или la-антигена
Т-ХЕЛПЕР
Аномальная экспрессия антигенов HLA-DR или la-антигенов
Т-ХЕЛПЕР
Т-ХЕЛПЕР
генерация сигнала
макрофагу
генерация сигнала
макрофагу
МАКРОФАГ
фагоцитоз антигенного участка
генерация сигнала
Т-киллеру «атаковать»
Т-киллер
фагосома
Т-ХЕЛПЕР
МАКРОФАГ
В-лимфоцит
ИЛ-1
γИФ
γИФ, ИЛ-2, ИЛ-4
ИЛ-1
А
ПК
А
ПК
Цитокины , факторы роста,
медиаторы воспаления
Адгезивные Фибробласты
молекулы
гликозоаминогликаны
адипоциты
Реактивация
58 слайд
Норма
Верхнее веко на 1-2 мм ниже (у детей – на уровне) верхнего лимба,
нижнее веко – на уровне нижнего лимба
глазная щель - 9 мм
Частичный интермиттирующий птоз
Положение верхнего и нижнего века
59 слайд
Ретракция (retractio - стягивание, сокращение) -
край верхнего века на уровне или выше верхнего лимба
край нижнего века ниже нижнего лимба
Ретракция век
60 слайд
Симптом Грефе (Graefe) – отставание верхнего века при движении глаза книзу
Симптом Штельвага – пристальный, изумленный и испуганный взгляд
Симптом Дальримпля (Dalrymle)– ретракция века при обычном направлении взора
Симптомы ретракции век
61 слайд
Экзофтальмометрия
норма - выстояние глазного яблока по отношению к наружной стенке орбиты - (12-22) мм, асимметрия - не более 1,5-2 мм
Экзофтальм
62 слайд
Состояние периорбитальных тканей
Отек, «утолщение» век и периорбитальной области -
наличие, степень выраженности
Красный хемоз
Белый, «стеклянный» хемоз
Состояние конъюнктивы
63 слайд
Симптом «креста» - увеличение калибра и извитости эписклеральных сосудов в зоне прикрепления сухожилий ЭО мышц к склере
Эписклеральные сосуды
64 слайд
Ограничение подвижности, диплопия
Глазодвигательные мышцы
65 слайд
Роговица – кератопатия
нарушение трофики + нарушение слезопродукции+ лагофтальм
Оптическая нейропатия
механическое сдавление, нарушение гематоофтальмического б-ра
66 слайд
Тиреотоксический экзофтальм
Симптомы ретракции верхнего века –
Дальримпля (Dalrymle), Грефе (Graefe), Штельвага
Экзофтальм ложный
Функциональные нарушения мышечной системы век.
При компенсации тиреотоксикоза - регресс симптомов
67 слайд
Отечный экзофтальм.
Положение верхнего века - частичный птоз (интермиттирующий, постоянный)
Симптомы ретракции верхнего века - Дальримпля (Dalrymle), Грефе (Graefe), Штельвага
68 слайд
Увеличение объема ЭО мышц - 1-2 (нижняя, внутренняя прямые)
Отечный экзофтальм. Компенсированная стадия
69 слайд
Экзофтальм – выстояние глазного яблока превышает норму < 3 мм
Отечный экзофтальм. Компенсированная стадия
70 слайд
Состояние периорбитальных тканей
Отек, «утолщение» век
Состояние бульбарной конъюнктивы
Симптом - белый хемоз
Отечный экзофтальм. Компенсированная стадия
71 слайд
Экзофтальм -выстояние глазного яблока превышает норму на ≥ 3 мм (25-27мм)
Увеличение объема 2-3 ЭО мышц - нижняя, внутренняя, верхняя прямые
Отечный экзофтальм. Субкомпенсированная стадия
72 слайд
Симптом «креста» - увеличение калибра и извитости эписклеральных сосудов в зоне прикрепления сухожилий мышц к склере
Отечный экзофтальм. Субкомпенсированная стадия
73 слайд
Экзофтальм > 27 мм
Увеличение объема всех ЭО мышц на всем протяжении
Отечный экзофтальм. Декомпенсированная стадия
74 слайд
Бульбарная конъюнктива - красный хемоз, слезное мясцо -гиперемия и отек
Периорбитальные ткани –выраженный отек, «утолщение»
Отечный экзофтальм. Декомпенсированная стадия
75 слайд
Состояние роговицы – чувствительность отсутствует, кератопатия, язвы
Отечный экзофтальм. Декомпенсированная стадия
76 слайд
Состояние глазного дна
Оптическая нейропатия - ретинальные вены расширены, отек ДЗН
Отечный экзофтальм. Декомпенсированная стадия
77 слайд
Положение верхнего века - ретракция
ЭО мышцы - ограничение движения, отклонение глаза в сторону пораженной мышцы (книзу и кнутри), диплопия
Эндокринная миопатия
Больше выражены дистрофические изменения,
рано развивается фиброз (3-4 мес. от начала заболевания)
78 слайд
Эндокринолог
Достижение эутиреоидного состояния
Гипотиреоз - заместительная терапия (L-тироксин, левотироксин-эутирокс);
Тиреотоксикоз - тиреостатики (тирозол, мерказолил, метизол, пропицил);
оперативное лечение - тиреоидэктомия
Офтальмолог
Медикаментозная терапия (симптоматическая, ГК, иммунокорригирующая)
Хирургическое лечение (ургентное, восстановительное)
Лучевая терапия
Лечение эндокринной офтальмопатии
79 слайд
Этапы выполняются последовательно
Декомпрессия орбиты
Коррекция положения экстраокулярных мышц
Коррекция положения век
Алгоритм хирургического лечения
80 слайд
Показания
невозможно применение ГК;
отсутствие эффекта от ГК и лучевой терапии
- быстро нарастающий экзофтальм,
- прогрессирующая компрессионная ОН,
- угроза перфорации роговицы
2 стенки - 75% - нижняя + внутренняя
3 стенки - 20,5%
4 стенки - 1,5%
1 стенка - 3% - наружная
Декомпрессия орбиты
81 слайд
Декомпрессия орбиты
82 слайд
Декомпрессия орбиты
83 слайд
Офтальмопатология при заболеваниях крови
84 слайд
Анемии
Геморрагический синдром – субконъюнктивальные, ретинальные, преретинальные, витреоретинальные геморрагии
пятна Rotha
Железодефицитная анемия
85 слайд
Ретинопатия при анемиях
86 слайд
Хронические лейкозы
Глазное дно - общий фон бледный с желтоватым оттенком или
темно - красный с цианотичным оттенком - эритремия
Ангиопатия, периваскулярная лейкемическая инфильтрация,
пигментная эпителиопатия - «пятна леопарда»
87 слайд
Геморрагический синдром - субконъюнктивальные, ретинальные, преретинальные геморрагии
Пятна Rotha – лейкемическая инфильтрация или вторичная анемия
Хронические лейкозы
88 слайд
Иридоциклит - инфильтрация радужки, гифема, гипопион
Хронические лейкозы
Рабочие листы
к вашим урокам
Скачать
6 656 463 материала в базе
Настоящий материал опубликован пользователем Доржиева Людмила Юрьевна. Инфоурок является информационным посредником и предоставляет пользователям возможность размещать на сайте методические материалы. Всю ответственность за опубликованные материалы, содержащиеся в них сведения, а также за соблюдение авторских прав несут пользователи, загрузившие материал на сайт
Если Вы считаете, что материал нарушает авторские права либо по каким-то другим причинам должен быть удален с сайта, Вы можете оставить жалобу на материал.
Удалить материал
Ваша скидка на курсы
40%
Курс профессиональной переподготовки
300/600 ч.
Курс повышения квалификации
72/180 ч.
Курс профессиональной переподготовки
600 ч.
Мини-курс
10 ч.
Мини-курс
4 ч.
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.