Рабочие листы
к вашим урокам
Скачать
1 слайд
Профилактика, диагностика
и неотложная терапия тромбоэмболии
легочной артерии
д.м.н. И.С. Явелов
Школа секции неотложной кардиологии ВНОК
www.cardiosite.ru/vnok/sect-urgent-cardio.asp
Апрель 2012
Лаборатория клинической кардиологии
ФГБУН НИИ физико-химической медицины ФМБА России
2 слайд
Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)
www.phlebo-union.ru www.athero.ru
3 слайд
Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2011)
4 слайд
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Современные клинические рекомендации (2012)
5 слайд
Венозные тромбоэмболические осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Посттромбофлебитический
синдром
ТЭЛА
Смерть
Легочная
гипертензия
6 слайд
Частота возникновения ТГВ у госпитализированных больных без профилактики (по данным объективных методов диагностики)
Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, Chest 2004; 126 (suppl.): 338S-400S. Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S
7 слайд
Способы профилактики венозных тромбозов и эмболий
8 слайд
Гепарин лучше
Контроль лучше
ОР
95% ДИ
Хирургия
Терапия
Инсульт
- 57%
Предупреждение венозных тромбозов и эмболий
Гепарин против отсутствия профилактики
- 56%
- 57%
A. Kakkar. VTE Expert Meeting, 2003
0,37-0,50
0,29-0,64
0,26-0,73
9 слайд
Профилактика ВТЭО у нехирургических больных
8-я редакция рекомендаций ACCP (2008)
Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S
10 слайд
Индивидуальная оценка риска
ВТЭО у нехирургических больных (Германия)
L. Lutz, S. Haas et al. Med Welt 2002; 53: 231-4
Классы подверженности риску
ишемический инсульт с параличом
острая декомпенсация ХОБЛ с ИВЛ
3
недавний ИМ
ХСН III-IV ФК по NYHA
острая декомпенсация ХОБЛ без ИВЛ
сепсис
инфекция/ о. воспаление + пост. режим
2
инфекция/ о. восп-е без строгого пост. режима
катетер в центральной вене
1
нет острого риска
0
Предрасполагающие факторы
нет
0
дегидратация
полицит-я/ тромб-тоз
варикоз вен н/к
семейн. анамн. ВТЭ
ГЗТ
ожирение
возраст >65 лет
беременность
оральные контр-вы
нефротич. синдром
миелопролиф. заб-е
≥2 ф-ров катег. 1
тромбофилия
ВТЭ в анамнезе
активный рак
≥3 ф-ров катег. 1
≥3 ф-ров катег. 2
1
2
3
0
0
1
1
2
2
3
3
Низкий
риск
Высокий
риск
11 слайд
Высокий риск при сумме баллов ≥4
Шкала оценки риска ВТЭО Padua
12 слайд
Профилактика ВТЭО
у госпитализированных нехирургических больных
Chest 2012; 141 (suppl.): e195S-e226S
У больных с кровотечением или высоким риском кровотечения –
механические способы профилактики (чулки с градуальным
сдавлением или перемежающаяся пневмокомпрессия) [2C].
Когда риск кровотечения уменьшится, перейти на антикоагулянты,
если опасность ВТЭО сохраняется [2B]
13 слайд
Предупреждение ВТЭО у нехирургических больных:
сравнение эноксапарина и нефракционированного гепарина
∆ риска
- 86%
- 43%
1,4% (n=443)
0,2% (n=442)
10,4% (n=212)
8,4% (n=239)
18,1% (n=669)
10,2% (n=666)
PRIME (p<0,001 для эквивалентности)
34,7% (n=72)
19,7% (n=76)
THE-PRINCE (p=0,015 для эквивалентности)
Hillbom (p=0,044)
PREVAIL (p=0,0001)
НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1
НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1
НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1
НФГ 5000 ЕД ×2
энокс 40 мг ×1
Haemostasis 1996; 26 (suppl. 2): 49-56. Am Heart J 2003; 145: 614-21. Acta Med Scand 2002; 106: 84-92. Lancet 2007; 369: 1347-55
14 слайд
Chest 2012; 141 (suppl.): e195S-e226S
Предполагаемая длительность профилактики:
от 6 до 21 суток –
до восстановления полной двигательной активности
или выписки
(в зависимости от того, что наступит раньше) [2В]
Длительность профилактики ВТЭО
у госпитализированных нехирургических больных
Позиция Американской коллегии торакальных врачей (2012)
15 слайд
Лечение ТЭЛА
Основа лечения ТЭЛА – антикоагулянты
Выбор способов патогенетического лечения ТЭЛА
зависит от ее тяжести (риска летального исхода)
Предложены алгоритмы принятия решения
о целесообразности или нежелательности
применения антикоагулянтов при ТЭЛА
16 слайд
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36
Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
17 слайд
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36
Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
18 слайд
Клиническая вероятность наличия ТЭЛА
19 слайд
Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-6
Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
20 слайд
Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-6
Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
21 слайд
Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304
Мета-анализ проведенных исследований
22 слайд
Частота ТЭЛА при различном уровне D-димера
J intern Med 2008; 264: 195-200
Индекс Wells ≤4
Индекс Wells >4
<500
<500
пг/мл
%
23 слайд
Частота ТЭЛА при различном уровне D-димера
J intern Med 2008; 264: 195-200
Индекс Wells ≤4
Индекс Wells >4
<500
500-
1000
1000-
2000
2000-
4000
>4000
<500
500-
1000
1000-
2000
2000-
4000
>4000
пг/мл
%
24 слайд
Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304
Мета-анализ проведенных исследований
25 слайд
Подтверждение наличия ТЭЛА
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Рекомендации Европейского кардиологического общества
26 слайд
Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились
ТГВ/ТЭЛА отвергнуты
продолжить применение
лечебных доз антикоагулянта
лечить в соответствии
с новым диагнозом
27 слайд
Сроки начала антикоагулянтной терапии
при клиническом подозрении на ТЭЛА
Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2012)
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S
28 слайд
Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S
29 слайд
Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S
30 слайд
Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА (2)
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
31 слайд
Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Ожидаемая смертность более 15%
32 слайд
Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)
При массивной ТЭЛА препаратом выбора является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ
Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком, стойкой гипотонией…
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2
33 слайд
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок
Возможна ли немедленная спиральная КТ?
Перегрузка ПЖ
(эхокардиография)
Спиральная КТ
есть ТЭЛА
Рассмотреть возможность тромболизиса или эмболэктомии
нет
да
нет
не лечить
искать
другие
причины
есть
Спиральная КТ
доступна
и больной
стабилизирован
Другие
исследования
не доступны
или больной
не стабилен
нет ТЭЛА
не лечить
искать
другие
причины
34 слайд
Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА
не откладывать начало введения, т.к. возможно развитие необратимого шока
эффект максимален в первые 48 ч, но возможна вплоть до 14 суток
при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания
могут стать относительными
предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
введение в легочную артерию не имеет преимущества
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
35 слайд
Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
(Рентгено-) хирургические вмешательства
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
36 слайд
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не повышен
не лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
37 слайд
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не повышен
не лечить
повышен
Спиральная КТ*
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
есть ТЭЛА
лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких
38 слайд
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не повышен
не лечить
повышен
Спиральная КТ*
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
есть ТЭЛА
лечить
однодетекторная
проксимальная компрессионная
ультрасонография
нет ТГВ
не лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких
39 слайд
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не повышен
не лечить
повышен
Спиральная КТ*
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
есть ТЭЛА
лечить
однодетекторная
проксимальная компрессионная
ультрасонография
нет ТГВ
не лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
Высокая
Многодетекторная
спиральная КТ*
есть ТЭЛА
лечить
нет ТЭЛА
* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких
40 слайд
Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока
Российские рекомендации (2010)
При не массивной ТЭЛА и отсутствии выраженной
почечной недостаточности и высокого риска кровотечений, предпочтительно подкожное введение
низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2
41 слайд
Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
42 слайд
Оценка риска смерти в ближайшие 30 суток
Eur Heart J 2006; 27: 476-81. Arch Intern Med 2010; 170: 1383-9
1
43 слайд
Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока
Тромболитическая терапия
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Флебология 2010; №1, выпуск 2
44 слайд
Тенектеплаза +
НФГ в/в как минимум 48 ч,
затем возможен НМГ
Плацебо тенектеплазы +
НФГ в/в
двойное слепое
+ Подтвержденная ТЭЛА ≤15 суток (ангиография, спиральная КТ или в/п сканирование)
+ Дисфункция ПЖ (ЭХО, КТ)
+ Позитивный тропонин T или I
- Необходимость реанимации
- САД <90 длительностью ≥15 мин
- Быстрое снижение САД
Первичная конечная точка: реанимация + выраженное снижение АД
Исходы за 7 и 30 суток
Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование PEITHO (n≈1000, 2007-2010)
45 слайд
Тенектеплаза +
эноксапарин 1 мг/кг 2 р/сут
Плацебо тенектеплазы +
эноксапарин 1 мг/кг 2 р/сут
двойное слепое
+ ТЭЛА, подтвержденная на КТ в предшествующие 24 часа
+ Гипокинез ПЖ (ЭХО) или позитивный тропонин T/I или повышенный BNP/NT-proBNP или pO2 <95% при пульсовой оксиметрии
- САД <90
Первичная конечная точка: смерть + дисфункция ПЖ с NYHA >2
и дистанцией 6-минутной ходьбы <330 м
Исходы за 3 месяца
Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование TOPCOAT (n=200)
46 слайд
Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая гипотония или шок
Антикоагулянты
Тромболизис,
эмболэктомия
+
Нет стойкой гипотонии/шока
Признаки перегрузки правого желудочка
Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна
Антикоагулянты
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Нет стойкой гипотонии/шока
Нет признаков перегрузки правого желудочка
47 слайд
Кава-фильтр в лечении ТЭЛА
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
48 слайд
Установка кава-фильтра
Рутинное использование не оправдано
Показания:
- невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см – флотирующий тромб с узким основанием)
рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией
У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели
Российские рекомендации (2010)
Флебология 2010; №1, выпуск 2
49 слайд
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Симптоматическое лечение ТЭЛА
Рекомендации Европейского кардиологического общества
50 слайд
Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Лечение
острого эпизода
Антикоагулянты
3 месяца
Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидива
риска кровотечений
Вторичная
профилактика
51 слайд
Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Как минимум
5 суток
Фондапаринукс
Лечение
острого эпизода
Антагонисты витамина К
3 месяца
Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидива
риска кровотечений
Вторичная
профилактика
Рабочие листы
к вашим урокам
Скачать
6 663 976 материалов в базе
Настоящий материал опубликован пользователем Самылова Екатерина Николаевна. Инфоурок является информационным посредником и предоставляет пользователям возможность размещать на сайте методические материалы. Всю ответственность за опубликованные материалы, содержащиеся в них сведения, а также за соблюдение авторских прав несут пользователи, загрузившие материал на сайт
Если Вы считаете, что материал нарушает авторские права либо по каким-то другим причинам должен быть удален с сайта, Вы можете оставить жалобу на материал.
Удалить материал
Ваша скидка на курсы
40%
Курс профессиональной переподготовки
500/1000 ч.
Курс профессиональной переподготовки
600 ч.
Курс профессиональной переподготовки
300/600 ч.
Курс повышения квалификации
72/180 ч.
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.