Рабочие листы
к вашим урокам
Скачать
1 слайд
Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
И.В.Жиров
ФГУ РКНПК
2 слайд
Восстановление коронарной перфузии
Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда
приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и
противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
3 слайд
Снижение смертности, %
100
80
60
40
20
0
0
4
8
12
16
20
24
Время от начала симптомов до реперфузии, час
JAMA 2005; 293: 979-86
Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ST
Период, критически зависящий от времени
Цель – спасти миокард
Период, не зависящий от времени
Цель – устранить окклюзию артерии
4 слайд
Показания для проведения ТЛТ
Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
5 слайд
Эффективность тромболизиса
и время введения препарата
6 слайд
ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов
Кардиогенный шок без возможности проведения реваскуляризационных процедур
Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
7 слайд
Противопоказания для проведения ТЛТ
Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
8 слайд
Противопоказания для проведения ТЛТ
Относительные противопоказания:
устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;
АГ - в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).
9 слайд
Мужчина 50 лет, руководитель отдела, впервые в жизни приступ загрудинной боли, передний инфаркт, признаков СН нет
Мужчина 79 лет, пенсионер, сахарный диабет, повторный передний инфаркт, нарушения внутрижелудочковой проводимости, СН по Киллип 3
10 слайд
Тромболизис при инфаркте миокарда
* возраст, повторный ИМ или снижение ФВ ЛЖ, передний ИМ, СН, QRS 120 мсек
** вероятный процент снижения смертности в течение года. Допущения: проведение ТЛТ на протяжении 3, 3-6, 6-12 ч от начала ИМ позволяет снизить смертность на 50, 25 и 12,5 % соответственно.
Simoons et al., 1993 (по Затейщикову Д.А.)
11 слайд
Adapted from Barron HV, et al. Circulation. 1998;97:1150-1156.
Относительный риск
ЛБЛНПГ
Нет ИБС
Возраст >75
ХСН
Повторный ИМ
Инсульт в анамнезе
Killip 3
Killip 2
Диабет
Женский пол
ЧКИП/КШ в анамнезе
Передний ИМ
Курение в наст время
ЭКГ в 12 отведениях
Время <3 ч
Реже Чаще
ТЛТ
Предикторы отказа от применения ТЛТ
12 слайд
Оценка степени восстановления кровотока по шкале TIMI
Кровоток TIMI Grade 3
Смертность: 3.7%
Кровоток TIMI Grade 2/1/0
Смертность: 7%
Gibson CM, Circulation. 1999;99:1945-50
13 слайд
Классификация проходимости коронарной артерии по критериям TIMI
6.2%
4.4%
2.0%
n = 203
n = 46
n = 434
Полное
восстановление кровотока
(ст 3)
p = 0.05
Смертность (%)
n = 79
5.1%
Gibson et al, Circulation 1999 (по Затейщикову Д.А.)
Частичный кровоток
(ст 2)
Минимальный кровоток
(ст 1)
Отсутствие кровотока
(ст 0)
14 слайд
Тромболитические препараты-2009
15 слайд
Алтеплаза спасает
на 10 жизней больше, чем стрептокиназа на каждые 1000 пациентов с ОИМ (13,6%). Кроме того – снижение новых случаев ХСН на 24, уменьшение частоты желудочковых аритмий на 16, остановок сердца – на 12
Алтеплаза против Стрептокиназы
GUSTO-Investigators, N Engl J Med 329 (1993)
Одновременно на 2 случая больше геморрагических инсультов (на каждые 1000 леченных больных)
16 слайд
Алтеплаза достоверно больше чем СК открывает коронарные артерии
54%
60%
81%
73%
*
GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615
%
17 слайд
«Поздний тромболизис»
Терапия = 6-12 часов после начала симптомов
исследование LATE показало 27% снижения летальности при лечении алтеплазой в промежутке времени 6-12 часов
исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени.
Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам
В случаях отсутствия эффекта после терапии СК,
последующее назначение алтеплазы позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных.
Circulation 1993; 88(6): 2556-64
18 слайд
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
Тип инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса тела пациента
Клиренс креатинина
19 слайд
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
Тип инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса тела пациента
Клиренс креатинина
20 слайд
Схемы ускоренного введения альтеплазы (100 мг) при остром инфаркте миокарда
в течение 6 часов от начала развития симптомов:
Масса тела превышает 65 кг
До начала лечения
4000 МЕ гепарина в/в
+ в/в инфузия 1000
МЕ/час
Болюс
15 мг
1-2 мин
Инфузия
50 мг 35 мг
30 мин 60 мин
Масса тела 65 кг и менее
До начала лечения
4000 МЕ гепарина в/в
+ в/в инфузия 1000
МЕ/час
Болюс
15 мг
1-2 мин
Инфузия
0,75 мг/кг 0,5 мг/кг
(не более 50 мг) (не более 35 мг)
30 мин 60 мин
21 слайд
Схемы введения альтеплазы при остром инфаркте миокарда в течение 6-12 часов от начала развития симптомов:
Масса тела превышает 65 кг
До начала лечения
4000 МЕ гепарина в/в
+ в/в инфузия 1000
МЕ/час
Болюс
10 мг
1-2 мин
Инфузия
50 мг 40 мг
60 мин 120 мин
22 слайд
Схемы введения альтеплазы при остром инфаркте миокарда в течение 6-12 часов от начала развития симптомов:
Масса тела 65 кг и менее
До начала лечения
4000 МЕ гепарина в/в
+ в/в инфузия 1000
МЕ/час
Болюс
10 мг
1-2 мин
Инфузия
50 мг Остаток дозы*
30 мин до 120 мин
* Со скоростью 10 мг за 30 минут (общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела). Например, доза препарата для пациента с массой тела 60 кг составляет 90 мг
23 слайд
Альтеплаза
«Золотой стандарт» фибринолитической терапии
Но есть ряд ограничений:
в/в инфузия ограничивает применение на догоспитальном этапе
даже ускоренное введение занимает 90 минут
1
2
3
4
5
NH2
COOH
24 слайд
Y
Y
Y
Тенектеплаза
Ala-Ala-Ala-Ala
на Lys-His-Arg-Arg
между 296 и 299
448
сайты гликозилирования
Asn на
Thr в 103
дисульфидные связи
Активный сайт 478
“T”
“N”
“K”
Более выражена фибриноспецифичность по сравнению с альтеплазой
Более длительный период нахождения в плазме, чем у альтеплазы (20 мин и 4-6 мин)
±0,5 мг/кг однократный болюс
Устойчивость к ИАП-1 !
NH2
COOH
Gln на
Asn в 117
25 слайд
ASSENT-1 - исследование II фазы по оценке безопасности нескольких доз тенектеплазы, вводимых в виде одного болюса больным с острым инфарктом миокарда
Двойное слепое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, количество пациентов 3235.
Тромболитическая терапия
Один болюс с фиксированной дозой тенектеплазы (30, 40 или 50 мг) вводился за 5-10 секунд (как и в исследовании TIMI 10B)
26 слайд
ASSENT-1: основные клинические исходы через 30 дней
Cannon et al., Circulation 1998
27 слайд
ASSENT-1: оценка безопасности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда
Van de Werf et al., Am Heart J 1999
28 слайд
ASSENT-2: оценка безопасности и эффективности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда
Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении (от 30 до 50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у 16 949 пациентов с острым инфарктом миокарда
30-дневная смертность не изменилась при применении тенектеплазы по сравнению с альтеплазой
Однако применение тенектеплазы сопровождалось выраженными преимуществами в отношении безопасности
ASSENT-2 Investigators, Lancet 1999
29 слайд
Сравнение тенектеплазы и альтеплазы в ASSENT-2
Смерть на 30 день
Внутрибольничн. ВЧК
Внутриб. масс.кровот.
Переливания крови
Ал-за
N=8488
6.18%
0.94%
5.94%
5.49%
Тен-за
N=8461
6.16%
0.93%
4.66%
4.25%
P
NS
NS
0.0002
0.0002
30 слайд
ASSENT-2: результаты последующего годичного наблюдения (выживаемость)
Выживаемость
0,85
0,90
0,95
1,00
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Кривая смертности по Kaplan-Meier, результаты последующего годичного наблюдения
(популяция начавших лечение)
Альтеплаза
Тенектеплаза
Последующее наблюдение (месяцы)
Sinnaeve et al., Am Heart J 2003
31 слайд
Тенектеплаза против альтеплазы
Одинаковая клиническая эффективность
Более низкая частота геморрагических инсультов у пациентов высокого риска (пожилые, женщины, старше 75 лет) – на 57%
Более низкая частота геморрагических осложнений, требующих гемострансфузии
32 слайд
Стратегии сокращения
времени до лечения
Разъяснение преимуществ сокращения задержек и раннего обращения за помощью при первых симптомах ОИМ
Внедрение унифицированного протокола тромболизиса в неотложных ситуациях
Использование ускоренных методов диагностики и подтверждения инфаркта миокарда (интерпретация ЭКГ по телефону, телеметрические методики)
Тромболизис на догоспитальном этапе с помощью обученного персонала первого звена неотложной помощи
33 слайд
Adapted from Pedley et al. BMJ 2003; 327: 22–26.
ЭЛЕМЕНТЫ ЗАДЕРЖЕК ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРОМБОЛИЗИСА
МЕДИАННОЕ ВРЕМЯ (МИН)
Доставка
в больницу
На вызове
Время «дверь-игла»
150
0
50
100
Пациенты из сельской местности, получившие тромболитики в больнице
Тромболизис
Тромболизис
Тромболизис
Городские пациенты, получившие лечение тромболитиками в больнице
Пациенты из сельской местности, получившие лечение тромболитиками на догоспитальном этапе
От звонка до
прибытия бригады
34 слайд
Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапе
Убедитесь в том, что от начала симптомов прошло не более 6 часов:
Метализе® официально разрешен к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса
Убедитесь в правильности поставленного диагноза:
Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе®
Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ
35 слайд
Подбор дозы тенектеплазы с учетом массы тела пациента
введения препарата в течение 5–10 секунд
Режим
Соотношение: 1 мл = 5 мг = 1000 ЕД
10 000
ЕД
упаковка
90 кг
10 мл
80–89 кг
9 мл
60–69 кг
7 мл
<60 кг
6 мл
8 мл
70–79 кг
8 000
ЕД
36 слайд
Вероятность смерти или ВЧК при ошибках в подборе оптимальной дозировки ТНК по массе тела
0,1
1,0
10,0
Недостаточная доза:
Передозировка на 1-2
интервала:
Снижение
вероятности
Повышение
вероятности
ВЧК
Смерть
ВЧК
Смерть
37 слайд
БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ
Кратность превышения пределов нормы
Время от начала ИМ
Успешный тромболизис
Обычное течение ИМ,
Безуспешный тромболизис
38 слайд
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Желудочковая экстрасистолия.
Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AV-соединения) с ЧСС > 50 ударов в 1 минуту и не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики.
Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики.
Национальное руководство по СМП, 2007
39 слайд
Конфликт?
Партнерство?
40 слайд
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
Время от начала симптомов до лечения (часы)
30-сут смертность (%)
7
8
8
6
Тромболизис
Первичная PCI
Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063-1074
Время и смертность:
первичная PCI против тромболизиса
41 слайд
Сделать строительство наибольшего количества центров ЧКП наивысшим приоритетом
Купить больше вертолетов?
Инвестировать больше в новые антитромбоцитарные молекулы и устройства для ЧКП?
Что мы можем предпринять?
42 слайд
А каково решение проблемы?
Фармакоинвазивная
стратегия реперфузии
43 слайд
Рекомендации ESC-2008
В случае, если ЧКИП невозможна в течение первых 2 часов после возникновения клинической симптоматики, необходимо как можно раньше начать введение фибринолитика.
Через 3 часа после этого пациента следует направить на ангиографию
44 слайд
“Спасающее”
(rescue) ЧКВ
Инвазивная реканализация коронарной артерии
Фибринолитик
“Первичное”
(primary) ЧКВ
Фибринолитик
“Подготовленное”
(facilitated) ЧКВ
Нет неинвазивных
признаков реперфузии
миокарда
Транспортировка в “опытный” инвазивный центр
Не менее 200 ангиопластик в год, из которых 35-40 первичные.
Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год)
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
45 слайд
Догоспитальный тромболизис в комбинации со своевременно выполненной отсроченной ПЧКВ эффективен и безопасен так же как и ПЧКВ
Исследование WEST, n=304
EHJ, 2006; 27, 1530-1538
%
46 слайд
99% больных этой группы были живы к концу 1 года после ОИМ
Система догоспитального тромболизиса Франции
создавалась более 10 лет!
47 слайд
Утвержден
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от______________ 2007 г № ________
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: острый инфаркт миокарда
Код по МКБ-10: I 21
Фаза: острое состояние
Стадия: первое обращение
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: скорая медицинская помощь
48 слайд
Лечение из расчета 30 минут
49 слайд
Лечение из расчета 30 минут
Рабочие листы
к вашим урокам
Скачать
6 663 436 материалов в базе
Настоящий материал опубликован пользователем Бубело Татьяна Андреевна. Инфоурок является информационным посредником и предоставляет пользователям возможность размещать на сайте методические материалы. Всю ответственность за опубликованные материалы, содержащиеся в них сведения, а также за соблюдение авторских прав несут пользователи, загрузившие материал на сайт
Если Вы считаете, что материал нарушает авторские права либо по каким-то другим причинам должен быть удален с сайта, Вы можете оставить жалобу на материал.
Удалить материал
Ваша скидка на курсы
40%
Курс профессиональной переподготовки
500/1000 ч.
Курс профессиональной переподготовки
300/600 ч.
Курс профессиональной переподготовки
600 ч.
Курс повышения квалификации
72/180 ч.
Мини-курс
10 ч.
Мини-курс
10 ч.
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.